内科学重点之消化系统

胃食管返流病：指胃十二指肠内容物反流进食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。并发症：上消化道出血（反流性食管炎患者，因食管黏膜糜烂及溃疡可导致上消化道出血，临床表现呕血和或黑便以及不同程度的缺血性贫血）、食管狭窄（食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄）、Barrett 食管（食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm 以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替）

消化性溃疡：病因及机制：幽门螺杆菌、非甾体抗炎药、胃酸和胃蛋白酶。临床特点：慢性过程，病史数年至数十年；周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期为数周或数月；发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛即餐后2-4小时或（及）午夜痛。上腹痛（灼痛、中上腹、轻至中度持续性疼痛、节律性），轻压痛。特殊类型的消化性溃疡：复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃疡、无症状性溃疡。检查：胃镜、幽门螺杆菌检测。并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。三联疗法：PPI 或胶体为基础加上两种抗生素，克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑等。 肠结核：分型：溃疡型肠结核、增生型肠结核、混合型肠结核。腹痛（右下腹）、腹泻与便秘、腹部肿块、全身症状和肠外结核表观。 炎症性肠病：慢性过程、反复发作、病因未明的非特异性炎症性肠病。

溃疡性结肠炎：发生于结肠的一种弥漫性、连续性和表浅性、且局限于粘膜层的炎症。常见于直肠和乙状结肠，以腹痛、腹泻、粘液脓血便和里急后重为主要临床表现。自下而上、连续、表浅。

克罗恩病：发生于消化道任何部位（从口腔到肛门）慢性、反复发作的跨膜性炎性肉芽肿性疾病。常见于回肠末端，病变呈节段性分布以腹痛、腹泻、腹块、瘘管为主要临床表现，并有很多肠外表现如发热、营养障碍等。自上而下、间断、深部。纵性溃疡和裂隙溃疡，累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。 肝硬化：各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏慢性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。门静脉高压临床表现：门-体侧支循环开放、脾大、腹水形成。并发症：食管胃

去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷）、电解质和酸碱平衡紊乱、原发性肝细

的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭者，临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠）、

血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础，临床特征为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征）、门静脉血栓形成。腹水治疗：1 限制钠和水的摄入，60~90mmol/d，500~1000ml/d。2 腹水量大使用利尿剂，螺内酯和呋塞米。3 提高血浆胶体渗透压，每周定期输注白蛋白或血浆。4 难治性腹水，可行经颈静脉肝内门体分流。

原发性肝癌：是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。病因和发病机制：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染、遗传因素、其他。病理分型：大体形态分：块状型、结节性、弥漫型；组织学分：肝细胞型、胆管细胞型、混合型。转移途径：肝内转移、肝外转移：血

继发感染。

肝性脑病：过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、健忘等轻度精神异常，扑翼样震颤。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、书写及定向力障碍，腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski 征阳性等，扑翼样震颤存在。三期（昏睡期）：昏睡，但可以唤醒。各种神经体征加重，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征常呈阳性。四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。

急性胰腺炎：多种原因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。病因：胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。病理分型：急性水肿型、急性坏死型。腹痛、恶心、呕吐及腹胀、发热、低血压或休克、水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱。实验室检查：血、尿淀粉酶测定。 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是指由于各种不同原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和(或) 胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等。病因：胆道系统疾病、慢性酒精中毒。五联征：腹痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、脂肪泻及糖尿病。

上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml 或循环血量的20%。呕血、黑粪，失血性周围循环衰竭，贫血和血象变化，发热，氮质血症。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：成人每日消化道出血＞5~10ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50~100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250~300ml时可引起呕血。一次出血量不超过400ml 时，不引起全身症状。出血量超过400~500ml，可出现全身症状，头昏心慌乏力。短时间内出血超过1000ml ，可出现周围循环衰竭。患者由平位改为坐位时出现血压下降（幅度大于15~20mmHg）、心率加快（幅度大于10次/分），提示血容量明显不足，紧急输血的指证。收缩压低于90mmHg 、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大出血，积极抢救。