肺栓塞的诊断和救治
2、肺栓塞的诊断和救治
• 肺栓塞(PE)是指各种栓子（内源或者外源）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
PTE 是最常见PE 。
可导肺心病.
15%发生肺梗死
深静脉血栓形成(DVT) • • • • •
临床表现
临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。
症状 ——非特异性，务需提高警惕
• 呼吸困难 （84%～90%）
– 劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。
– 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。
• 胸痛（40%-70%）
– 胸膜炎性胸痛
– 心绞痛样胸痛
• 晕厥（11%-20%）
– 可为首发症状。
– 急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。
• 咯血（11%-30%）
• 休克----肘静脉压监测的重要性
• 烦躁不安、惊恐
• 其他，深静脉血栓表现等
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• 1、呼吸系统 呼吸急促大于20次，病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征
• 2、发热多为低热、与出血性肺不张和肺梗死后坏死物质吸收有关，表现为高热应警惕感染或血栓性静脉炎
• 3、心血管系统 心动过速或心律失常，肺动脉高压和右心衰表现，P2亢进，三尖瓣返流性杂音，颈静脉充盈搏动增强，下肢浮肿。危重可出现低血压、休克、心跳停止
临床分型
急性肺血栓栓塞
• 大面积PTE(massive PTE)：
休克和低血压； 动脉收缩压
• 非大面积PTE(non-massive FTE)：
不符合以上大面积PE 标准的PE
次大面积PTE (submassive PTE)亚型
超声心动图示右心室运动功能减弱
右心功能不全表现
慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH
• 慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关的临床表现, 后期出现右心衰竭
• 影像证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，肺动脉内贴血管壁、偏心或
环绕、钙化倾向血栓
• 常可发生DVT 存在
• 右心导管示静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后>30mmHg，右心室壁增厚右心室
游离壁厚度>5mm
鉴别诊断
• 呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺
部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸膜炎等
• 以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊断为其它的心脏疾病如冠心病、主动
脉夹层等
• 以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心
律失常、脑血管性晕厥、癫痫等
辅助检查
• 动脉血气分析
• 低氧血症
• 低碳酸血症
• 肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大
• P （A-a ）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2
• 正常值为5-15mmHg
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• 心电图
• S ⅠQ ⅢT Ⅲ征
• V1-2 T波改变和ST 段异常
• 肺型P 波
• 完全或不完全性右束支传导阻滞
• 注意动态观察心电图的变化
• 胸部X 线平片
• 异常率约占84%。
• 肺血管纹理变细、稀疏或消失
• 肺野局部浸润影
• 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起)
• 患侧膈肌抬高
• 胸腔积液
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右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 超声心动图 血浆D-二聚体 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT 和电子束CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE 检出率低 （1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 （2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 磁共振成像（MRI ） 肺动脉造影
综上所述，归纳PTE 诊断策略与步骤
根据临床情况疑诊PTE （疑诊）
危险因素、临床
ECG 、X 线胸片、ABG
D-Dimer 检测（ELISA ）
超声检查：心脏，下肢静脉
对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊）
核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA ，肺动脉造影
寻找PTE-DVT 的成因和危险因素（求因）
治疗
• 一般处理：
送入监护病房，加强生命体征的监护
防止栓子脱落，绝对卧床
情感支持如镇咳、止痛、镇静等
呼吸循环支持治疗
• 一般患者采用经鼻导管或面罩吸氧治疗低氧血症；无创伤性或经气管插管机械通气
治疗呼吸衰竭，避免气管切开；尽量减少正压通气对循环的不种影响
• 右心功能不全但血压正常可使用多巴酚丁胺和多巴胺，血压下降可增加剂量或使用
其他血管加压药物，去甲肾上腺素
溶栓治疗的适应证
• 主要适用于大面积PTE
• 溶栓时间为14天以内
• 排除禁忌证者
• 并发症出血
溶栓禁忌证
• 绝对禁忌证
活动性内出血
近期的自发性颅内出血
• 相对禁忌证
大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（2周内）
2月内缺血性中风
10天内胃肠道出血
15天内严重外伤
1月内神经外科或眼科手术
控制不好的重度高血压
近期心肺复苏
血小板
妊娠
• 严重肝肾功能不全
• 细菌性心内膜炎
糖尿病出血性视网膜病变
溶栓治疗
尿激酶
4400u/Kg尿激酶溶于100ml 于不少于10分钟静推，2200u/Kg尿激酶溶于250ml 用12小时维持
尿激酶2万u/Kg溶于液体2小时静泵
重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA
50mg 加入液体中2小时内静滴
链激酶
抗凝治疗
• 尿、链激酶溶栓后每2~4小时监测PT 或APTT ，当其降到正常2倍时抗凝，rt-PA
溶栓后即可抗凝
普通肝素
低分子肝素
华法林
• 应用肝素后1～3天加口服华法令
• 重叠4~5天后监测INR ，当重复为2~3倍二天时，停用低分子肝素，
• 维持剂量华法令3~6月或终身，同时监测INR
• 妊娠前3个月和最后6周禁用
• 并发症出血
下腔静脉过滤网适应证
• 抗凝治疗禁忌而肺栓塞已证实
活动性出血可能引起贫血（如胃肠道）
担心可能是灾难性的出血（如开颅术） 现存的抗凝并发症 计划强化的癌症化疗
• 尽管治疗充分但抗凝失败
• 在高危病人中预防性使用
广泛的进展性静脉血栓
和导管或外科肺去栓术并用 严重肺高压或肺心病
肺动脉血栓摘除术
• 溶栓和其他积极的内科治疗无效的紧急 • 大面积PTE
• 有溶栓禁忌证者
经静脉导管碎解和抽吸血栓
• 肺动脉主干或主要分支大面积PTE 者 • 溶栓和抗凝治疗禁忌
• 经溶栓或积极的内科治疗无效者 • 缺乏手术条件
慢性栓塞性肺动脉高压的治疗
• 手术治疗：严重肺动脉高压
• 介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术 • 抗凝治疗：华法林
• 下腔静脉滤器：反复深静脉血栓脱落者 • 降低肺动脉压力：血管扩张剂 • 治疗心衰