山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十四讲-- 预激综合征

山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十四讲—— 预激综合征本帖最后由 htchb 于 2011-9-23 17:01 编辑

四

预激综合征心电图

预激综合征（preexcitation syndrome）是由于在正常房室交界区以外存在一条或多条具有传导功能的附加房室旁道，因此，正常或异常的室上性激动除了经正常房室交界区下传心室外，还优先通过房室旁道下传，并预先激动心室，形成室性融合波。融合的程度或者说预激δ波时限大小取决于两条途径下传心室各自激动心肌的数量。

预激预激，预先激动心室，形成室性融合波是关键。

这样经旁道激动下传越快，激动心室面积越大，δ波就宽，反之δ波就窄。

注意δ波窄电压过低时，容易忽略漏诊；δ波宽，也不等于容易分辨，一般δ波宽预激向量电压相对矮时容易分辨，但δ波宽到R波顶点时很难与束支阻滞鉴别。后面大家看图时加以注意。

预激综合征心电图诊断要点:

①

P-R间期缩短。除马海氏预激外，均小于0.12秒。

②

QRS增宽。大多数大于0.11秒s。一般0.11～0.16秒。

③

QRS起始部有典型的deltal波或叫预激波。

符合前面三点有学者称预激三联征。

④

P-J间期正常，一般0.27s左右（有认为应≤0.27s）。

⑤

一般伴有继发的ST-T改变。R波为主的导联ST段呈下斜型或水平型压低0.05-0.2mV。

符合前面五点有学者称预激五联征。

预激综合征的临床意义：预激综合征多见于无器质心脏病患者，一般预后良好。而且单纯的心室预激本身无临床意义，多数有预激综合征患者，终生无室上速发作等异常情况。

所以有学者认为

凡没有室上速发作史的不称预激综合症较好，即称A型预激、B型预激；有反复折返性室上速发作及因此引起严重心律失常者才称预激综合征。

预激的意义在于：

①

引起或参与多种快速心律失常，特别房室折返性心动过速，部分人因快速心房激动经不应期较短的旁路迅速下传，引起极快的心室率，甚至诱发室颤、室扑。

②

个别人在快速心动过速终止时，诱发窦房结功能抑制，出现严重心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常（称快-慢综合征），引起急性脑缺血发作，临床上引起晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。

③

其心电图改变有时与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚相似，或掩盖这些病变而造成误诊。

大家要对预激心电图改变易与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚混淆，或掩盖这些病变提高警惕！

④

少数发生与器质性心脏病患者。部分合并先天性心脏病，容易漏诊。

⑤

明确的预激综合征有利于指导预激综合征并发快速心律失常的诊断与治疗，如禁止使用洋地黄制剂、快速心律失常宜早期电击复律及电消融或手术根治。

快-慢综合征产生机理

①可能与急性冠脉供血不足-----由交感神经兴奋突然转入迷走神经过分兴奋，全身血管扩张，导致冠脉血流明显减少。急性冠脉供血不足，使心肌出现缺血并产生损伤电流，诱发室速、室颤。

②急性窦房结功能不全。快速心律引起心肌局部释放乙酰胆碱增多并在心肌局部堆积，影响钾离子交换，从而对窦房结的自律性产生明显抑制。

注意：平板运动试验也会出现类似情况！

图4-1

平板运动试验诱发血压降低、心动过缓监护数据总结表

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2011-9-20 18:48

该图是男性50岁患者平板运动总结表。该图表清楚看到运动达到4级及目标心率146次/分准备停车，这时进入了5级。停车后1分钟，心率154次/分，血压208/90mmHg,瞬间血压降到测量不清，心率掉到20-30多次/分，心率慢持续

说明这种“快-慢综合征”可以在各种原因所致的快速心律失常中出现！

所以做运动试验时需要两个人一起做，特别对有过运动性晕厥史者检查时要密切观察血压、心率及患者的情况。一个人做时要特别小心观察患者的反应，目标心率尽量不要达到极量级运动试验心率。要警惕这种严重情况出现。

预激综合征的分类：根据旁路、心电图及电生理特征的不同分：典型预激综合征、Jemes型预激（有人认为不存在此型）、Mahaim型预激综合征、间歇性预激综合征。根据胸导联心电图特征可分为：A、B、C型。

A型预激综合征，除前面讲的特征外，V1-V6导联的QRS均呈R波为主，或deltal波正向。

B型预激综合征，除前面讲的特征外，V1-V3导联的QRS均呈rS型，可见负向deltal波，V4-V6导联的QRS均以R波为主。

C型预激综合征，除前面讲的特征外，V1-V3导联的QRS均呈R型或R波为主，V4-V6导联的QRS均以S波为主或有负向deltal波。

目前认为这种分法意义不大，主张按照旁路所在的位置进行分类。具体定位诊断大家要逐渐掌握，特别开展射频消融的医院。

旁道定位关键的是掌握旁道终止处心肌除极方向与各导联的关系。除极方向是面对导联探查电极的，其deltal波正向，背离探查电极的其deltal波为负向，除极方向与导联轴垂直时可以是正负双向或其deltal波不明显，象在水平线上。

至于目前有学者提出，经电生理检查发现存在慢旁道，从慢旁道下传，激动心室所形成的波可以出现在QRS终末部分，P-R间期正常。这个还能叫预激吗？大家知道有这回事就行！

我没有从事过电生理研究与射频消融，所以在预激的旁道定位，及有关慢旁道预激等有关知识难以满足大家！

1、A型预激心电图

图4-2

A型预激综合征心电图1

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2011-9-20 18:48

本图表现为：①P-R间期0.09s，

③QRS起始部有典型的δ波（填红色线段部分），其胸导联R波为主，δ波均正向。④P-J间期约0.25s。＜0.27s。⑤V1-V5导联伴ST段呈弓背型、下斜型或近水平型压低0.05-0.15mV（改变不够典型）。符合A型预激综合征典型特征。

本图旁道定位怎么定？

A型预激反映左房室间有旁道，即平时说的左侧旁道。左心室后底部及侧壁预激。

本图旁道定位：I导联负向δ波，V1导联R/S＞1.符合左室游离壁旁路（根据周氏实用心电图学使用心电图学定位原则）。

左室游离壁旁路在心脏后方，预激向量除极方向是向前向下的，所以V1-V6、II、III、aVF导联的δ波方向都是向上的，I、aVL、aVR导联δ波负向。

A型预激的预激向量指向前，这样面对除极方向的胸导联的预激向量就是向上的，接着经交界区正常下传的激动，使心室的除极向量在预激向量基础上叠加，使正向的R波电压更高，所以胸导联原来以S波为主的V1-V3导联QRS主波方向就会变成以R波为主，即R/S＞1，其它导联QRS电压也相对增高。相反，如果原来V1-V6导联有异常Q波时，正向的δ波与负向的Q波叠加，就可能有异常Q波消失，影响心肌梗死的判断。

这样的右侧胸导联的R波增高是属于预激本身的特征性改变，不属于右室优势或右室高电压的范畴。

图4-3

A型预激综合征心电图2--I、aVL导联QRS呈QS型

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2011-9-20 18:48

此为6岁男孩心电图，其特征为：窦性P波，心率107次/分，P-R间期0.08秒， I、aVL的δ波负向，使QRS呈QS型，V1-V6导联的δ波正向，符合A型预激综合征的心电图改变。这份图的预激波也不够典型！时限比较小！

旁道定位：左前侧壁旁道及旁道下端位置较高。所以预激部分心肌除极方向就会指向右、向前、向下，所以I、aVL的δ波向下，II、III、aVF导联的δ波向上。

注意：I、aVL的δ波向下，特别QRS呈QS型，容易与高侧壁心肌梗死混淆！

图4-4

A型预激综合征心电图2--室上速发作心电图

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2011-9-20 18:48

这是前面A型预激综合征小儿室上速发作时记录的心电图。

本图心率242次次/分，逆行P波清晰，R-P间期0.07秒，I导联逆P倒置，符合左侧旁道顺传型AVRT。

注意这个患儿是A型预激，其发作性室上速肯定就是AVRT，但其R-P刚0.07秒。有人给我测量说刚0.06秒。

如何解释R-P间期短？小儿正常P-R就短，R-P短应该也可以理解！

图4-5

A型预激综合征心电图3--II  III  aVF导联出现负向δ波

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2011-9-20 18:48

这个图I、aVL、V1-V6导联δ波正向，符合A型预激特征，其最大特别之处就是下壁导联呈QS型，容易与下壁心肌梗死搞乱，这里标志红色线段部分就是δ波，δ波相对比较小。

旁道定位：左后壁或后间隔旁路，V1-V3导联QRS波主波向上，II、III、aVF导联δ波负向下，V5，V6导联δ波向上。旁道向量除极方向是由后下向前上除极，所II、III、aVF导联δ波负向下，呈QS型的QRS波群。

以上几幅图要注意负向δ波别误诊为异常Q波、心肌梗死。

图4-6

A型预激综合征心电图4---V1负向δ波

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2011-9-20 18:49

这里算A型预激综合征吗？这个图从胸导联QRS看符合A型预激，如何解释V1的负向δ波？

谁来解释一下？

谁能告诉我V1呈负向deltal波怎么解释？

这是左后侧还是右后侧旁道？

如果是左后侧旁道的预激向量除极方向是向前的，V1导联的δ波应该是正向的才对！现在却倒置。

从横面向量图看，V1导联δ波是应该负向的，因为预激向量指向正左侧；从额面向量图看预激向量也是指向正左侧，所以aVR、III导联的δ波倒置，II导联δ波正向，aVF在等电位上。

图4-7

A型预激综合征心电图4---横面向量图

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2011-9-20 18:49

这是图2-375 -A型预激综合征心电图4--横面向量图。该横面向量图离心支前初始部分泪点显著密集，时限约40ms。其预激向量指向正左侧，稍后一部分偏前。QRS环呈尖叶状，泪点呈逆钟向运行，整个向量环环体99%在左前（第I象限），符合A型预激的向量图特征。B型预激的主体环是在左后象限的。

图4-8

A型预激综合征心电图4---额面面向量图

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2011-9-20 18:49

该额面向量环形态不规则，箭头前泪点密集（40mm/mV时泪点间距小于2个泪点长度时算密集），可以数清的密集泪点达到22点，即44ms，符合预激的向量图特征。此预激向量也是指向正左侧，后面部分偏下，所以aVR、III导联的δ波倒置，II导联δ波正向，aVF在等电位上。

看样子只能考虑该旁道在左室后侧近室间隔处，旁道附着处心肌除极是向左除极的。

这种情况临床上还不是罕见。我手上收集资料中就有几例。

图4-9

A型预激综合征心电图5--室上速发作时心电图

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2011-9-20 18:49

这是患者就诊的首次心电图。

该图心室率220多次/分，R-R整齐，部分导联QRS点交替（III、aVL、V1），QRS时限正常。

大家看看，我标志的是不是逆行P波？

如果是，I、aVL、V6导联的逆行P是倒置的，其R-P间期0.10秒，应该属于左侧旁道参与的顺传型AVRT。

但常有人问，交界速也可以在QRS后有逆性P波，为何不诊断阵发性交界性心动过速呢？

不错！交界速也可以在QRS后有逆性P波。但交界速的逆P在I导联一般不会是明显倒置的逆行P波。一般象这样的窄QRS阵发性心动过速，90%都是折反性的，阵发性交界速只占极少数。

有学者统计窄QRS阵发性心动过速一般AVNRT占40-60%，AVRT占30%，其它包括窦房折返性的心动过速、房性折返性心动过速，阵发性交界速等仅占10%。阵发性交界速且逆行P出现在QRS之后的就更少了。

图4-10

A型预激综合征心电图5--室上速发作后转复心电图

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2011-9-20 18:49

这是上图转复后记录的心电图。本图δ波小，QRS宽度小于0.12秒，不小心看就会漏诊。细看还是有δ波的（红色箭头处）。

本图I、aVL导联δ波倒置，V1-V6导联δ波正向，符合A型预激诊断。

旁道定为：左侧壁旁路。V1-V3导联QRS波主波向上，II、III、aVF导联δ波向上，I、aVLδ波负向。

图4-11

A型预激综合征心电图5---伴房颤时心电图

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2011-9-20 18:49

这是与上两份同一个人，男25岁患者的心电图，是入院记录得室上速发作心电图之后，临床发现心律紊乱复查所得心电图。附加图4-10之前记录的心电图。三份图先后顺序是：图4-9→图4-11→图4-10

是否属于多旁道？

这份图V6的δ波倒置，QRS以S波为主，其旁道应该是左侧壁稍偏后的旁道。从旁道定位都差不多，QRS差别要考虑电极放置差别了。左侧壁旁道V6导联δ波应该倒置。如果位置准确，要考虑附近还有一条旁道。

三份图先后在五个小时出现十分难得。

有了图380→图379，图378的室上性心动过速的诊断AVRT就毫无悬念！否则还会为这个是一般PSVT、是阵发性交界速、还是顺传型AVRT争个不休。

2、B型预激心电图

图4-12

B型预激综合征心电图1

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2011-9-20 18:49

本图平均心率92次/分，P-R间期0.09秒，QRS时限0.16秒，QRS起始处有δ波，V1、V2导联QRS主波方向向下，V4-V6导联QRS主波方向向上，R波为主的I、II、AVL、V4~V6导联ST段呈水平型压低0.10~0.15mV。部分可伴T波倒置或双向。这是份图符合预激综合征诊断标准的，前4点，也有轻度ST段压低，V1V2导联的QRS以S波为主，V4-V6导联以R波为主，属于典型的B型预激综合征。

旁道定为：应该是右侧壁旁道。旁道除极向量向左前下，所以下壁导联δ波及胸导联的δ波均正向。

图4-13

B型预激综合征心电图2

--II、III、aVF导联呈QS型

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2011-9-20 18:50

该图为男性25岁常规体检记录的心电图。窦性心律，心率71次/分，P-R间期0.08秒，QRS时限0.14秒，在V1V2导联QRS分别呈QS、rS型，II、III、aVF导联呈QS波，且III、aVF导联还有ST段上斜型抬高0.15-0.25mV，很容易下异常Q波，急性下间壁心肌梗死可能的诊断。

旁道定位：本图为典型B型预激。V1有负向δ波，是较靠右侧偏前的旁道，但II、III、aVF导联也呈明显的负向δ波，怎么解释？

一般右后间隔旁路，II、III、aVF导联δ波呈负向，I、aVL导联δ波正向，但右后间隔旁道V1的QRS主波方向应该向上；

现在两者结合在一起就要考虑右侧壁旁道，而且旁道开口低，直达右下壁。

这样其预激向量的除极方向是由右下指向左后上。向上向左除极，除极方向背离II、III、aVF导联，所以就呈II、III、aVF导联的δ波呈负向，向左除极V1可有负正双向δ波，I、aVL、V4-V6导联的δ波就呈正向。

图4-14

B型预激综合征心电图3

--V1V2及III、aVF导联负向δ波波的

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2011-9-20 18:50

女22岁，常规体检心电图。心率83次/分，P-R间期0.09秒，QRS0.13秒，各导联QRS起始处有明确的δ波，III、aVR、aVF、V1、V2导联δ波负向，其它正向，V1V2导联QRS以S波为主，V4-V6导联以R波为主。符合B型预激综合征。

旁道定位：根据郭继鸿教授预激旁路的心电图定位法，V1-V3导联QRS波主波向下，II导联δ波向上，aVF导联δ波向下属于右前壁旁路。右室前壁旁道。预激的向量从右前壁向左除极，背离V1V2导联的探查电极，所以V1V2导联的δ波是负向的。

3、C型预激心电图

C型预激：是极少见的一种预激。是指V1-V3导联的预激波向上，QRS波群呈Rs或R型，V4-V6导联的预激波向下，QRS波群呈QS型或rS型，需与前壁梗死鉴别，估计此型预激的旁道位于左室前侧壁。

目前很少有符合条件的图片，杂志、书本上少，网上也少。下面用的是网上交流来的图片

图4-15

C型预激心电图1

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2011-9-20 18:50

本图心率70次/分，P-R间期0.10s，QRS时限0.12s，各导联QRS起始处有δ波，V1-V3导联δ波均正向，QRS主波方向向上。V4-V6导联δ波均负向，其中V6导联QRS波主波方向向下，呈Qr型，V5导联呈qr型，R/Q≈1。II、III、aVF导联δ波也负向。全图无明显ST-T改变。考虑前侧壁旁道，下端开口位置很低。

图4-16

C型预激心电图2

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2011-9-20 18:50

这是爱爱以上的图片。本图心率85次/分，P-R间期0.11s，QRS时限0.14s，各导联QRS起始处有δ波，V1-V6导联delta波均正向，V1-V3导联QRS主波方向向上，V6导联QRS波主波方向向下，V5导联S波也加深，电压达到0.7mV。I、II、V4-V6导联T波正向

这份图V4-V6导联没有负向δ波，但临床上常把它当成C型预激看待。是否因为按照室早QRS形态定位，这幅图的QRS形态也符合前侧壁源室早的QRS形态。

C型预激少见，就举这2个里。谁有典型的图，希望能提供参考。

4、马海氏预激

图4-17

马海氏预激综合征心电图1

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2011-9-20 18:50

马海氏型预激综合征是指P-R间期正常， QRS起始处有δ波。本图P-R间期0.15s ，QRS时限0.09s，

各导联QRS起始处有δ波，其中III、aVR、V1导联δ波向下，符合马海氏型预激综合征心电图特征。

图4-18

马海氏预激综合征心电图2--V2-V4异常小Q波

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2011-9-20 18:50

男40岁，体检心电图，临床无特殊疾病。V2-V4出现异常小Q波，其它多数导联QRS起始处也有δ波样改变。P-R0.14秒，用马海氏预激解释比较好。

图4-19

马海氏预激综合征心电图2--V2-V4异常小Q波12导联的叠加图

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2011-9-20 18:50

这是上图的12导联的叠加图，左上角的是V3导联QRS放大图一部分。其起始处与正常的完全不一致，这里象菱形的起始部分（边缘涂上红色线）在正常心电图是没有的，它就是δ波向量造成。

（044302-张-男40岁-V2-V4异常小Q波-马氏预激）

有不少学者认为马海氏型预激并不少见，只是平时大家忽略了。所以这里举了一些例供大家参考！

马海氏型预激综合征又称变异型预激综合征。以往根据心电图有预激波，但P-R间期大于0.12s，推论它应该是结室束或束室束，即所谓Mahaim束。

但近年来部分学者称“经电生理研究和射频消融术已证实，Mahaim束实际上是连接于右房与右束支远端之间的房室旁道，但它的传导特性不是全或无的，而具有一定程度上的递减传导，它一般只有正传而无逆传。因而多引起逆向性房室折返性心动过速。从电生理特性和组织学考虑，Mahaim束实际上是异常存在的发育不完全的副房室传导系统”。

你信Mahaim束实际上是右房与右束支远端之间的房室旁道吗？

我以为不能讲死了，大量符合马海氏型预激综合征并没有明显室上速发作，也就没有进行电生理检查，属于结室束或束室束（上图所示）是不能否定的。

其实，根据现有的心电图知识不难看出这种说不成立：Mahaim束是右房与右束支远端之间的房室旁道的话，心室除极时右室先于左室除极，应该是呈左束支阻滞图形才对！右束支远端处先除极与起搏心电图相近！我以为“可能”存在该旁道。而该旁道没有前传功能或前传功能很慢的。

前面讲了激综合征诊断的五点要点:P-R间期缩短、QRS增宽、QRS起始部有δ波、P-J间期正常、有继发ST-T改变，这是典型的预激综合征的诊断参考标准。

在实际工作中还有很多不够典型的预激综合征，不认真观察容易造成漏诊或误诊。

我觉得黄宛讲的五点很值得大家重视：1、P-R间期接近0.12秒，而QRS形态与时间逾常者。也就是δ波不典型的预激。2、QRS形态似束支阻滞，而P-J间期正常或缩短者。正常束支阻滞P-J间期是延长的，P-J间期正常或缩短就要考虑有预激的可能。3、心电图图形在不久的时间内发生较大的变化，但临床上没有明显症状，特别是P-R间期与QRS时间改变恰好相反（即P-R间期越缩短，QRS越宽---出现手风琴样改变）。4、QRS起始部位粗钝者。特别是多数导联表现为较平坦的δ波时，容易漏诊。5、曾有阵发性心动过速史者。预激合并AYRT，常常呈突发突止的情况。

5、预激综合征鉴别诊断的几个方面：

①预激与束支阻滞。合并有束支阻滞的预激，其预激的心电图特征常被掩盖，仅表现出束支阻滞的图形，而且两者不易区分。尤其是B型预激易被误诊为左束支阻滞。这时候P-R间期（预激＜0.12）、QRS可变性、伴发折返性心动过速就具有鉴别意义。

预激合并右束支阻滞：A型预激合并右束支阻滞的心电图可能有两种改变。一是QRS起始处被δ波掩盖而增宽，其它部分仍为右束支阻滞图形，V1仍有R波，各导联终末部分宽钝。而是B型预激合并右束支阻滞时，因预激部位刚好在右室，故右束支阻滞图形消失。

预激合并左束支阻滞：两者合并存在时，见于下列情况。1）A型预激综合征并左束支阻滞时，仅表现为预激综合征，左束支阻滞被掩盖。2）B型预激综合征本身与左束支阻滞相似，难以区分两者是否同时存在，只有预激波消失后才能显示出左束支阻滞的存在。

我以前没有注意收集这方面的图片，所以不能详细介绍。这里只举几个例子说明。

图4-20

容易与左束支阻滞混淆的房颤伴B型预激综合征

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2011-9-20 18:51

本图P波消失，R-R绝对不规则，QRS0.14秒，I、aVL、V5、V6导联呈顶部稍粗钝的R波，V1呈rS型，S波宽钝，II、III、aVF导联呈QS型。这幅图与房颤伴完全性左束支阻滞+显著电轴左偏很难区分。

大家看看，能看出有区别于完全性左束支阻滞比较特殊的地方吗？

这个房颤伴预激的图与平时我们从书本上看到的R-R绝对不规则，QRS时限显著宽窄不一，有点差别。这里的QRS宽窄差别不大。所以很容易与房颤伴完全左混淆。

新手往往就看I、aVL、V5、V6导联的R波不够粗钝。实际左束支阻滞也可以这样。所以这样的图还得求助向量图来解释。

这个图鉴别清楚对临床治疗很有意义，如房颤伴完全左，心衰可以使用洋地黄治疗，但房颤伴预激是不允许使用洋地黄治疗的。需要认真鉴别。

图4-21

容易与左束支阻滞混淆的房颤伴B型预激综合征转复图

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2011-9-20 18:51

这份图转复后的QRS形态、时限与前面房颤时基本一致。本图窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS0.12秒，多导联有明显的δ波，下壁导联δ波负向，使III导联呈QS型，aVF导联呈qrs型，r呈胚芽样，II导联呈qRs型，Q波宽钝，达到0.03秒。V1V2导联QRS以S波为主，考虑B型预激综合症。

图4-22

房颤伴B型预激VCG

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2011-9-20 18:51

该VCG三个面离心支的泪点比回心支明显密集伴迂曲，传导延缓时限约

30-48ms左右,预激向量在左前15-30度间，主体QRS环在左后上，99.4%面积

在X轴上方。符合B型预激的VCG特征。

该额面QRS环呈纺锤形，CCW运行，离心支初始30ms泪点特别密集，紧接其后泪点也较密集，而回心支的泪点比离心支明显稀疏

，最大向量指向左上约-22°处，电压2.05mV(82×1/40),终末向量在右下。T环与QRS环方向相反，QRS-T夹角约150°。

横面QRS环呈半圆形，CCW运行，82.1%环体在左后，初始泪点密集的预激向量指向左前15-30度间，时限约48ms，离心支前半部泪点比回心支明显密集，最大向量指向左后-30°，电压为2.15mV(85×1/40) 。T环与QRS环方向相反，QRS-T夹角约167°。

右侧面QRS环环体狭长的8字型烟斗样，先CCW后CW运行，离心支初始部分向量略呈弧形指向前上-28～-42°间，约0.32mV(19mm)后以90°角逐渐转向后上方方向运行。离心支初始部分泪点密集，时限约40ms，其后泪点运行正常，最大向量电压1.39mV，终末向量在前上跨前下。

由于该VCG额面QRS环环体99.4%面积在X轴上方，故其ECG的II、III、aVF导联呈QS型；离心支的泪点比回心支明显密集，这样就可以排除CLBBB；三个面有两个面最大向量大过2.0mV，预激情况下电压稍大过正常，不一定有左心室肥大。（注意：这里电脑自动数据QRS最大幅值与按照定标电压×最大向量（mm数）得数不一致）

图4-23

B预激掩盖右束支阻滞心电图—B型预激图

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2011-9-20 18:51

这是丁香园2011年“新年重磅来袭：预激波大讨论！”网友土豆你个西红柿贴的系列之图三。

这份图心率85次/分，P-R间期0.10s，QRS时限0.16s，QRS呈左束支图形，QRS其实处有明确的delta波，符合B型预激综合症。

图4-24

B预激掩盖右束支阻滞心电图—顺传型AVRT及转幅图

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2011-9-20 18:51

这是前图B型预激综合症发生心动过速及转复前后一段心电图（剪贴了）。顺传型AVRT时心电图。本图心动过速与转复时QRS形态均一致，V1呈qRs型，I、V5导联的S波与aVR导联的r波均呈稍宽钝，符合IRBBB的ECG特征。

B型预激综合症发生顺传型AVRT时激动从交界区下传，旁道逆传，这样心脏除极顺序与正常完全一样。这个时候的ECG出现IRBBB，说明患者正常情况下就存在IRBBB。当窦性正常下传合并B型预激时，右侧旁道预先激动右心室，使正常右心室除极顺序发生改变，不再出现原来右心室因右束支不完全阻滞形成局部终末除极延缓形成的终末r`波，也就是说B型预激掩盖了RBBB。可惜这幅图表现的不是典型的CRBBB。

②预激与心肌梗死：最常见的是预激被误诊心肌梗死，如上图及前面举例A型或B型预激表现出II、III、aVF，或I、aVL及V1-V4等出现明显负向delltal波，呈QS型或Q波时限达到异常Q波标准或未达到异常Q波时，容易误为心肌梗死，特别伴ST段抬高者，容易误诊为急性心肌梗死。遇到此情况，要密切结合临床与心肌酶检查鉴别。

当然，同样存在预激掩盖心肌梗死的情况，正向的预激向量可以掩盖异常Q波，使异常Q波消失。

所以对临床可疑心肌梗死同时伴预激综合征者，特别要注重ST-T的演变及心肌酶检查。不管A型或B型预激，R波为主导联ST段压低或抬高超过0.2mV,伴有临床症状者，要特别注意。

下面介绍一例预激掩盖心肌梗死心电图：男53岁，是临床心电学杂志，2009年第二期上的征解图片。

图4-25

预激掩盖心肌梗死心电图--射频消融术前图

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2011-9-20 18:51

该图QRS时限约0.11秒，P-R间期0.10秒。QRS起始处可见δ波，下壁导联呈QS型，胸导联V1-V4导联呈rS型，V5、V6导联R/S>1。ST段在V2-V5呈近水平型或弓背型抬高0.1-0.20mV，伴T波倒置。V1导联T波平坦，而V3-V5倒置T波深达0.3-0.5mV，且深度大过V2导联。符合右后间隔旁道的B型预激综合征的心电图特征（涂红色得线段属于预激δ波），伴ST-T改变。

这里S波为主的导联V1导联T波平坦，而V3-V5倒置T波深达0.3-0.5

mV，且深度大过V2导联，同时伴ST段呈弓背型抬高，在B型预激中也是不正常的，要考虑前壁心肌梗死。

图4-26

预激掩盖心肌梗死心电图--射频消融术前顺传型AVRT发作图

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2011-9-20 18:51

该图心率约176次/分，QRS时限0.08秒，肢导联与V6导联可见清晰的逆行P波，R-P间期0.09秒，其中I、aVL导联逆行P是正向的。考虑右侧旁道顺传型AVRT。

注意：顺传型AVRT说明激动是经交界区下传的，心脏除极顺序是正常的。这个时候，下壁导联II、III、aVF的QRS呈RS型，原来的异常Q波或δ波消失了，说明原来的异常Q波属于负向δ波

；而原来呈rS型的V1-V4导联与呈Rs型的V5导联转为QS型，即原来的r或R波在房室正常传导情况下消失了，说明原来的r或R波是正向预激波。

后间隔旁道的预激向量是指向前上的，可以是下壁导联出现负向δ波，而前壁导联出现正向的δ波。在前壁心肌梗死情况下，V1-V5导联正向δ波，使QS波转位rS型，就掩盖了心肌梗死的心电图特征。新手就无法判断患者存在着心肌梗死。

图4-27

预激掩盖心肌梗死心电图--射频消融术后心电图

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2011-9-20 18:51

本图为射频消融术后正常下传心电图。该图窦性P波清晰，P-R间期0.14秒，QRS与顺传型AVRT一致，V2-V5导联ST段呈弓背型或斜上型抬高0.15-

0.25mV，说明前图诊断顺传型AVRT没有错。

此外，射频消融术后与射频消融术前常规图对比P-R间期由0.10秒延长到0.14秒 ,下壁导联异常Q波消失，出现明显r波，而V1-V5导联QRS由rS或RS型转为QS型，仍然伴ST段弓背型或斜上型抬高0.15-0.25mV，与AVRT发作时基本一致。说明该患者原有心肌梗死。

能理解吗？

这是一份很好的图---预激的负向δ波使没有异常Q波的下壁导联出现异常Q波，同时正向的预激δ波掩盖了前壁导联已经存在了的异常Q波，出现在一个人的心电图上。这是一份很难得到的心电图！

③预激与心室肥厚：预激的情况下常见到右室或左室高电压。特别A型预激V1导联电压常常超过1.5mV，很多人习惯诊断右室高电压，提示右室肥大，其实并不可靠。相反A型预激时V5、V6导联出现深S波则要注意排除右室肥大。

图4-28

B型预激伴左心室肥大无左室高电压

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2011-9-20 18:52

该图心率66次/分，P-R间期0.11秒，QRS0.16秒，额面电轴-62°，个导联QRS起始处有δ波， V1导联有负向δ波，R波为主导联有正向δ波，下壁导联δ波负向，使其QRS成QS型。I、aVL、V5、V6导联呈R型，伴ST段水平型或略下斜型压低0.1-0.15mV及T波低平或倒置，V1、V2导联QRS呈S波为主，符合 B型预激综合症心电图表现。II、III、aVF导联呈QS型，SIII＞SII，应该考虑左前分支阻滞，预激使其小Q波消失。

该患者左室舒张期未径5.4CM.，左室大小4.3×7.0CM；尚有左右房扩大：左房大小3.8×4.3；右房大小4.2×3.8。但心电图都没有反映出来。一般预激QRS电压通常相对增高，这幅图既没有QRS电压增高，也没P波时限增宽。

当然这个患者如果没有预激，P波电压、时限及左室电压均可以在正常范围。