医学伦理学临床见习指导手册(试用)-2011
见习实践一
见习内容：围绕疾病诊断问题，带教的老师在带学生看病人过程中，主要完成如下伦理学教学任务:①临床问诊、手动检体过程中应掌握的技巧（技能）与伦理要求。②疾病的医学与伦理学思维的前提与方法。前提是具有一定的人文生活知识与社会经验、医学基础知识、搜集病史与查体技能和哲学修养（如：逻辑联系、辩证分析、认识论与矛盾论观点等）。③重视病人个体差异的伦理意义。如社会性差异对人的疾病、疾病谱、疾病预后和治疗效果的影响。④选择物理、化学等检查手段的伦理原则。
见习报告：
随老师到临床见习并结合书上所学知识更透彻地了解到了在临床诊治中的基本道德原则：及时，准确，有效，择优，自主。而这简短的五条基本原则必须贯穿在接诊病人、询问病史、体格检查、辅助检查等所有过程中。
当患者来到外科诊室，外科接诊的首位医务人员的第一句问话，将彰显所在医院、科室的人文关怀。然而临床上并不是每位医生都注意到这个问题了。因此我们应该思考如何开口问好第一句话，以体现对患者的尊重、关怀。并且微笑着面对病人。微笑是人类最通用的语言，它在人与人之间传递着友善与温暖，即使是陌生人之间。在给外科患者进行体格检查时，常常更需要私密性。比如，给乳腺肿块患者检查时会需要暴露患者乳房等第二性器官。在做肛门检查时，会涉及患者性器官。这都是十分敏感的伦理问题。按有关要求，不仅无关人员应该回避，而且医患如为异性，应要求有患者亲属或与患者同性别其他医务人员在场。病史采集时，应当注意东西方文化差异，中国传统文化对数字量化的概念比较模糊，如在询问疾病病程的时间问题，问患者“出现这样症状有多久了？”患者往往回答：“已经很久了”。但是临床医学要求切切实实的数字，必须认真询问，合理提示并加以确认又不陷入“诱导患者”泥潭。
其次外科医务人员在询问病史时，除了会询问患者自身的经济状况、家庭住址、联系方式等基本信息以外，还会涉及患者不愿告人的、不愿公开的、有关人格尊严的私生活秘密。当医生询问到这些内容时，其他不相干的人员应该请他们回避。既使一个很普通的如急性阑尾炎患者，由于鉴别诊断的需要，也会涉及个人的许多问题，这些内容对患者个人而言，也属于隐私。患者有权避免外人知道。
随着高新科学技术在医学领域的应用，检查和诊断的设备及技术不断创新，传统的视、触、叩、听正在逐渐被冰冷的检查仪器设备所替代，或是正在日趋边缘化。医生有时太过于依赖仪器的诊断结果，进而忽视了自己的判断甚至是把自己的手上功夫完全抹灭。医患之间充满着冰冷的仪器而不是人性的沟通，这让医患之间的距离感、生疏感和不信任感日益突出。
例如，外科医生特别是一些年青医生，对于下肢麻、胀、痛的病患，常常禁锢于自我专科知识思维，不作认真的病史询问，详细的体格检查，而是先开各种检查申请单，迷信于CT、MIR 等大型检查设备的检查结果，不作整体思考，忽视神经定位检查，导致一些中枢神经系统疾病漏诊或是造成误诊误治。虽然说造成这种现象的因素是多方面的，但医院片面追求经济利益和医务人员人文科学教育的缺失不啻是一个重要原因。所以 ，加强和提高临床医务人员特别是年青医生的病史采集和体格检查能力，是医疗服务机构提供适宜医疗服务的基本先决条件之一。“生物－心理－社会”这一新的医学模式要求的医学科学领域的人性回归和人文归依。它倡导我们重拾最原始和基本的病史采集和体格检查，并成为医患零距离接触和情感交流的一个重要方面。因此，外科入院病史采集除了比门诊病史采集更为认真、仔细以外还要注意以下几点：
病史的采集与体格检查，其实就是医生与患者的情感交流过程。情感沟通的越彻底、范围越广、内容越多，病史的可信度越高，医患的距离感也就越小。在与病人交谈或是沟通过程中，特别是在病史的采集和体格检查过程，不能机械地将病人视作一个“问题个体”来看待，将“病”与人剥离，将病人格式化、客体化、结构化、对象化，以一种居高临下“领舞者”的心态来“透视”病患。医务人员通过病史采集与体格检查
等医疗行为建立起与患者沟通的渠道，医生仅仅只以生物学与生态学的眼神去看待病患，这是远远不够和片面的，医患间的情感交流是一种心灵的感应和情感的互动，这足以弥补医学科学和技能对患者心理安抚的不足，以及医学自然科学在临床的局限性。
并且病史不应该仅仅是符合医学标准的专业术语，还应关注患者的病患体验和他关于病患的理解。如若忽视了患者对疾病的“自然”的生活或是生理体验，这在一定程度上不自觉地削弱了医疗活动中的人文内涵和病患作为医疗主体的作用。一旦医生不重视病史采集和体格检查过程中的知识交流，常常使医生陷入一种既想全面掌握病患的全面信息，便于准确、有效的诊治，又往往由于交流不充分而难免会挂一漏万或是以偏代全，并进而又抱怨患者特别是一些疑难病患者不能真实、完整、及时地提供“病史”，这样一种医患二难的境地和矛盾中。造成这种矛盾的根本在于我们的医生缺乏对人文科学的学习和运用 ，过于强调和运用了医学自然科学和医生这一客体的干预能力和权力，忽视了疾病的整体性和病患所代表的是一种已改变了的生存状态。
询问病史过程中，医生举止端庄、态度热情，可以是病人对缠身信赖感和亲切感，这有助于缓解病人紧张情绪、倾诉病情、告知与疾病相关的隐私，从而获得全面、可靠的病史资料。询问病史时，医生还应全神贯注、语言得当。如医务人员发出惊叹惋惜埋怨的语言会增加病人心理负担，对自身病情产生猜测。耐心倾听、正确引导也是询问病史所必须的，我们不宜打断病人的诉说，宜适时地引导，但需避免有意识的暗示或诱导病人提供希望的资料。
进行体格检查时，按照一定的顺序检查，不遗漏部位，不放过任何疑点，尤其是重点部位。对于模棱两可的体征，要反复检查或请上级考核，做到一丝不苟。对于集危重病人，特别是昏迷病人，为不延误抢救时机，应扼要重点检查。尽量做到关心体贴、减少痛苦，根据病情选择舒适的体位，注意寒冷季节的保暖对痛苦较大的病人要边检查边安慰。检查动作要敏捷、手法要轻柔、敏感部位要用语言转移病人的注意力。尊重病人、心正无私，检查畸形病人态度要庄重，切忌轻浮、歧视的言语表情。
而对于辅助检查，应从诊治出发、考虑病人的耐受性来确定检查项目。
出于“经济利益”的需要进行“大撒网”式的检查，或为满足某种研究需要进行的与疾病无关的检查都是不道德的。在进行检查之前，必须向病人阐明检查的目的和意义，让其理解并同意才能检查对于复杂的、昂贵的或风险较大的检查，更应得到病人的理解和同意。若应害怕而拒绝检查时，医生应尽职尽责的向病人进行解释和规劝。对于辅助 检查的结果应结合病史、体格检查的资料一起综合分析。并且不同科室间还应密切联系、加强协作。不同科室应发挥各自的特长，互补不足，共同为病人服务。
见习实践六
见习内容：代教老师在儿科疾病诊断、治疗中，必须完成如下伦理学教学任务：①从诊断、治疗技术和伦理层面，谈儿童的告知与同意。②严重缺陷新生儿处理的伦理原则。③高抗生素点滴治疗的适应与适当伦理要求。
见习报告：
儿童作为社会中的特殊人群，最典型的特征是缺乏自我保
护能力，是典型的弱势群体。患儿都缺乏独立生活的能力，需要父母或大人的照顾。在患病期间，更需要亲人的温暖和体贴；由于婴幼儿不会自述病情，年长儿虽能自诉，但限于理解力和表达力差，不能完整、准确地诉说发病过程的细节和症状，给儿科的诊治工作增加难度。小儿突然从温暖的家庭来到陌生的医院，面对不熟悉的一切以及疾病引起的痛苦，产生紧张、孤独和恐惧的心理。所以常常会表现出大哭大闹；不合作，甚至拒食和拒绝治疗；吵闹着回家等。此时医务人员态度要和蔼，说话温柔、表情亲切地对待他们，像亲人一样接近他们，日常可以抱抱他们，陪他们玩，给他们讲故事、做游戏等等。
儿童生理也与成人截然不同。儿童疾病发生的种类与成人
有非常大的差别，如心血管疾病，在儿童中主要以先天性心脏
病为主，而成人则以冠状动脉心脏病为多。儿科患者中的小龄儿童由于年幼体弱对疾病的反映差，往往表现为体温不升、不哭、纳呆、表情淡漠、且无明显定位症状和体征。婴幼儿易患急性感染性疾病，由于免疫功能不完善，感染容易扩散甚至发展成败血症，病情发展快，来势凶险。，因此儿科医护人员必须密切观察，随时注意病情的细微变化，不轻易放过任何可疑表现。儿科的治疗应该强调综合治疗，不仅重视主要疾病的治疗，也不可忽视对各类并发症的治疗。进行临床药物治疗时，小儿的药物剂量必须按体重或体表面积仔细计算，并且要重视合适的液体出入量和液体疗法。
针对儿童特殊的心理、生理特点，在儿童的诊治工作中，
医务人员要有耐心、细致、勤奋的工作作风，当儿童哭闹不配合治疗时，要耐性说服，不厌其烦地多加安慰。询问患儿病情时要循循善诱，同时耐心听取家长陈述；医务人员经常巡视病房，勤观察，细检查，注意孩子的精神状态、体温、脉搏、呼吸、吸吮能力、大便性状、啼哭的声音等，以便及时发现病情变化。抱着对患儿终身负责的态度，医务人员要理解患儿家长的心情，并积极有效地治疗，不粗心大意，按规章制度和操作规程办事，避免误诊、漏诊和差错事故等。儿科的医务人员还不仅仅要治病，还要有育人的责任感。儿童容易受外界影响，容易模仿，所以医务人员需注意自己的一言一行，一举一动对患儿的影响。要执行消毒隔离制度，防止交叉感染，对免疫力低下者和新生儿等，要做好保护性隔离，不让患儿随便出入其他病房和其他孩子来往，严格执行规程，是病房内的空气、物体表面和医疗用品达到卫生标准，使各项操作达到无菌要求。由于现在一对夫妻一般只有一个孩子，所以独生子女成了全家的“重点保护对象”，小儿患病牵动几代人的心。家庭对孩子的重视也对我们的诊疗技术以及诊疗过程中的人文关怀要求更高。
临床上有时会碰到重症患儿，传统意义上，医师要全力以赴
地救治所有患者，放弃就意味着不人道。但随着重症监护技术的发展及推广应用，在重症患儿生存率大大提高的情况下，后遗症问题又接踵而至，这使得医患双方均面临更多伦理困惑。一个典型的例子就是伦理学上著名的“body doe(植物人)”两难命题 。面对重症患儿，医务人员是否能或应针对所有重症患儿积极治疗?治疗是否有上限?尤其当这种治疗花费昂贵而又无效时，是否还要坚持?这常是重症患儿救治中医患双方都要面对的问题。从伦理学的角度，重症患儿的救治主要遵循2个伦理原则：1．有利和不伤害原则；2．自主或尊重患者的原则。一般来讲，家长或其他合法监护人对患儿有自主决定权，而患儿的自主性权则处于次要地位。但需要强调的是，放弃继续诊疗的重症患儿，应该是基于对其有利和不伤害原则，即从患儿的生命质量与生命价值的角度出发，最大限度地有利于患儿。在重症患儿的诊疗中，医务人员的职责，应是在积极救治的同时，有能力作出正确的判断，即医务人员要明确为何要放弃、何时放弃及如何放弃治疗等问题。另外，重症患儿的诊疗中，尤其要重视尊重患方的自主原则及知情同意，遵守相关规定，建立监督机制，从而使医师在作出更加科学合理的判断。
目前，由于围产期保健的广泛开展，疾病谱的改变，先天性畸形的相对发生率越来越高。同时，由于计划生育国策的实施，使得家庭对育儿质量的要求也越来越高，这样使有些家长在面对残婴要求放弃治疗，由此引出一个重要的医学伦理学问题——安乐死。安乐死有被动与主动、自愿与非自愿之分。被动安乐死是消极的安乐死，停止治疗和抢救措施，任晚期病人自行死亡；主动安乐死又称积极安乐死，由医务人员采取给药措施加速死亡，结束病人痛苦的生命，让其安然舒服地离开人世。自愿安乐死是指病人本人要求或同意采取安乐死；非自愿安乐死是指对那些无行为能力的病人施行安乐死，如有严重畸形的婴儿，他们无法表示自己的愿望，需要法定监护人提出安乐死的建议。从伦理的角度，安乐死的实施必须具备两个前提：其
一是病人的疾病无法挽救、濒临死亡而不可逆转；其二是由于这种病导致病人肉体和精神上的极端痛苦。残婴安乐死”问题至少涉及3个方面的利益：婴儿本身利益，婴儿父母利益(主要是经济利益和心理负担)及社会利益(主要是社会医疗资源的合理分配) 。婴儿的利益，主要是指婴儿的生命质量与生命价值。所谓生命质量与生命价值，即是指生命的自然质量和对他人及社会的意义的社会价值。生命质量与生命价值观，是残婴安乐死的基本出发点。关于这一点，伦理学界解释为“允许一个人安乐死时，在道德上完全是基于对临终患者本身的利益和安宁的考虑，基于对患者的意愿及其人生价值的尊重，而不是基于有利于他人或社会的考虑。”基于“患者的利益”这一点至关重要。严重缺陷新生儿的可预见生命和生活质量均极其低下的，在某种意义上，“残婴安乐死”是为了使之免受这样的痛苦和不幸。而作为“残婴安乐死”的后继影响(而非“残婴安乐死”的理由)是有利于缓解婴儿父母精神和经济上的双重负担，也有利于社会医疗资源合理分配庭对育儿质量的要求也越来越高。但从医疗实践的角度看，残婴安乐死在操作上还缺少法律依据，在道德上也还缺乏令大多数人信服的理由。因此，对待有严重缺陷新生儿，医务人员有义务向其父母说明情况，除非患儿家属主动要求出院，放弃治疗，否则，医务人员仍应不遗余力地进行抢救，这也是医疗职业的基本道德要求。
儿科独生子女多、自费多、陪护多，使得家长对医护人员要求更高，而且与成人相比有它的特殊性，即起病快、病情变化快、恶化死亡快，以上的特殊性必然造成儿科护士在护理方面压力大、工量大、难度大、风险因素高的情况，例如小儿头皮静脉穿刺是儿科常见的高风险、高技术、高难度的操作，与成人相比，所用的原材料多，操作时间长，特别腹泻、脱水、休克、新生儿、婴儿等的病人，有时30分钟也完成不了一个操作，这些病人的血管从客观上就存在着很难穿刺的因素，有时候技术再熟练的老护士也难做到一针见血。往往要2-4次才能成功，
由于反复穿刺、加之医生、护士的沟通技术时有欠佳，往往成为家属攻击的理由。这种情况下作为护理人员一定要换位思考理解家长,关爱孩子。“以病人为中心”把病人的利益放在首位，不断满足不同层次的医疗需要。对于家长过激的语言及态度应予以充分理解并给予解释。平时苦练内功“第一次做好”医疗服务，学会交流和处理人际关系，留意病人及其家属的情绪状况，做好预防性沟通，在医院活动过程中，主动发现可能出现问题的苗头，并以这一类病人或家属作为沟通的重点对象，与病人或家属约定后根据其具体要求针对性的进行沟通。注意医护人员自己的情绪反应，学会自我控制。
见习指导教师（签名）： 日期
意见：
见习学生学号、姓名： 分组 成绩