-带状疱疹
姓名:
第(1)次入院 住院号:
入院日期:2007-08-17 11:20
记录日期:2007-08-17 20:00
性别:男
婚姻:已婚
职业:农民
身份证:未带
主诉:右季肋区疼痛4天。
现病史:自述8月13日无明显诱因下出现右季肋区疼痛,症状呈持续性,呈烧灼样疼痛,无向他
处放射痛,开始未重视诊治,症状进行性加重,疼痛呈刀割样,并出现沿肋间神经分布的疱疹,无超过中线,因疼痛不思进食、夜间难以入睡,遂来诊,门诊拟“带状疱疹”收入我科住院治疗。病程中无发热,偶有咳嗽,无明显气喘,精神、睡眠、胃纳差,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:既往有缩窄性心包炎病史。未患过肝炎、肺结核病,无高血压、糖尿病、血液病、肾病
史,无重大外伤、手术、输血史及药物、食物过敏史,预防接种史不详。其他系统回顾未见异常。
个人史:出生、生长于原籍,长大后一直在当地务农,无外地长期居住史,未到过流行病疫区,
家庭经济条件及居住环境一般,无既往有烟酒嗜好,已戒除数年,24岁结婚,婚后生育2子1女3个孩子,爱人及孩子均健康,家庭和睦,否认冶游史。
家族史:父母已故,患病不详。否认家族中有遗传及传染病史,无类似本病患者。
体格检查
T36 oC ,P65次/分,R20次/分,BP102/66mmHg,轮椅送入院。
一般情况:发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,表情痛苦,自动体位,对答切题,查体合
作。
皮肤粘膜:右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹,未超过正中线,无糜
烂、结痂。皮肤无黄染,无皮下出血点,无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结:全身未触及肿大的浅表淋巴结。
头部及其器官:头颅大小正常,无畸形,无包块。颜面无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧
瞳孔等大等圆,直径3.0mm ,对光反射灵敏。鼻及外耳道无异常分泌物。口唇无紫绀,口腔年龄:70岁 民族:壮 单位:无 病史叙述者:患者本人 籍贯:广西 出生地:隆安 电话:6536325 详细住址:广西省南宁市隆安县南圩镇联造村
姓名:
床号:2 住院号:
无溃疡,咽无血,扁桃体无肿大。
颈部:两侧对称,无畸形,无抵抗,颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:
胸廓:两侧对称,无畸形。胸壁无静脉曲张及压痛。乳房两侧对称,未触及结节及肿块。 肺脏:呼吸正常,节律整齐。双侧语颤均等,无增强或减弱,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,
两肺呼吸音粗,可闻及少许湿性罗音,无胸膜摩擦音。
心脏:心前区无隆起及异常搏动,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm ,搏动范围直径约
2cm ,未触及震颤,无抬举感;心界浊音界不大,心率108次/分,节律不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未听到杂音,无心包摩擦音。
血管:脉率65次/分,节律不整齐,未发现周围血管征。
腹部:腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;腹壁软,未触及包块,脾肋下未触及,
肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴:未检。
脊柱四肢:无畸形,无红肿、疼痛及压痛,活动不受限制。双下肢无水肿及静脉曲张。 神经系统:四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。
辅助检查
缺。
初步诊断:1、带状疱疹
2、肺部感染
3、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能4级
住院医师:
2007-08-17 9Pm
姓名:
床号:2
病程记录 住院号:
2007-08-17 3Pm
患者 ,男,70岁,农民,因右季肋区疼痛4天于2007年8月17日上午11时20分轮椅送入院。
自述8月13日无明显诱因下出现右季肋区疼痛,症状呈持续性,呈烧灼样疼痛,无向他处放射痛,开始未重视诊治,症状进行性加重,疼痛呈刀割样,并出现沿肋间神经分布的疱疹,无超过中线,因疼痛不思进食、夜间难以入睡,遂来诊,门诊拟“带状疱疹”收入我科住院治疗。既往有“缩窄性心包炎”病史、入院查体:T36 o C ,P65次/分,R20次/分,BP102/66mmHg,口唇肢端无紫绀,颈静脉怒张,两肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,心界不大,心率108次/分,心律不齐,心音强弱不等,各瓣膜区听诊未闻及杂音,无心包摩擦音,右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹,未超过正中线,无糜烂、结痂,双下肢无浮肿。本病例的临床特点是:①老年男性,右季肋区疼痛4天;②查体:右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹,未超过正中线,无糜烂、结痂。初步诊断为带状疱疹。鉴别诊断:接触性皮炎:某种致敏物质接触史,接触部位有皮疹,可以有皮肤骚痒,但无刺激样疼痛,可排除。患者咳嗽,肺部有罗音,陆凤机副主任医师查看过病人后指示予头孢他定抗感染。
初步诊断:1、带状疱疹
2、肺部感染
3、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能4级
诊疗计划:
1、予做肝功、生化、凝血四项、心肌酶、胸片、B 超、ECG 检查。
2、予阿昔洛韦抗病毒、B 族维生素营养神经、头孢他定抗感染及对症支持治疗。
住院医师:
2007-08-18 11Am 副主任医师查房记录
今天大内科主任、副主任医师曾爱珊查房。患者诉右季肋区疼痛明显,夜间睡眠差,稍有气喘,无咳嗽、咳痰。T36.6o C ,P68次/分,R20次/分,BP105/70mmHg,颈静脉充盈,两肺可闻及少量湿性罗音,心律不齐,心音强弱不等,未闻及杂音,右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上
姓名:
床号:2 住院号:
腹部呈带状分布的疱疹,未超过正中线,无糜烂、结痂。曾主任详细了解病情并检查病人后指出:患者出现呈区域分布的皮疹,注意排除接触性皮炎:本病多有明确致敏物质接触史,接触部位有皮疹,以骚痒为主,一般无疼痛,结合患者皮疹沿肋间神经上颌支呈带状分布,未超过中线,伴有疼痛,诊断带状疱疹明确,治疗上主要是抗病毒治疗。患者患有缩窄性心包炎,稍有气喘,心功能欠佳,注意限制补液量及补液速度。遵嘱执行。随同查房人员有主治医师陆明智,住院医师农业琦,见习医师李丽华、雷敏乾,护长卢兰芳。
副主任医师: /住院医师:
2007-08-19 10Am 主治医师查房记录
今天科主任主治医师陆明智查房。患者诉右季肋处疼痛缓解,稍有咳嗽、气喘及心悸,无发热,胃纳欠佳,大小便正常。查体:T36.8o C ,P62次/分,R20次/分,BP110/70mmHg,颈静脉充盈,两肺可闻及少量湿性罗音,房颤心律,未闻及杂音,右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹,未超过正中线,无糜烂、结痂。双下肢无浮肿。入院查血常规Hb135g/L,RBC6.6×1012/L,WBC10.4×109/L,N93%,L4.7%,PLT126×109/L;尿常规、大便常规、肝功、凝血四项、乙肝五项未见异常;生化示尿素12.08mmol/L,尿酸640umol/L,肌酐122umol/L;B 超示右胸腔少量积液,肝胆胰脾肾未见异常;ECG 示心房纤颤、心肌劳损;胸片提示慢性支气管炎、右下胸膜肥厚。陆主任查看过病人后指出:根据皮疹特点诊断带状疱疹明确,治疗上主要是抗病毒、保护创面及止痛治疗。患者患有缩窄性心包炎,有咳喘、心悸,肺部有罗音,ECG 示房颤,心功能较差,胸腔积液考虑心功能不全引起,可予少量利尿剂减轻心脏负荷,并注意限制输液量及速度。遵嘱执行。随同查房人员有住院医师农业琦,见习医师李丽华、雷敏乾,护长卢兰芳。
主治医师: /住院医师:
2007-08-22
患者胃纳欠佳,右季肋区疼痛明显减轻,诉稍有气喘,颜面、下肢轻度凹陷性浮肿,肺部可闻及少量湿性罗音,房颤心律,心率96次/分,将利尿药加量后浮肿无明显消退,今予速尿10mg 静推利尿改善心功能,予治疗不变。
住院医师:
2007-08-25
患者胃纳可,右季肋区无明显疼痛,静推速尿后气喘明显缓解,查体:T36.5o C ,P72次/分,
姓名:
床号:2 住院号:
R20次/分,BP115/70mmHg,颈静脉充盈,肺部可闻及少量湿性罗音,房颤心律,右季肋区皮疹表面干洁无溃烂,双下肢轻度凹陷性浮肿。患者不同意复查生化,决定今天结帐出院。经科主任陆明智主治医师劝说无效,予带药出院继续治疗。
住院医师:
姓名:
床号:2
出院记录 住院号:
姓名: 性别:男 年龄:70岁 入院科室:内3科 出院科室:内3科 住院日期:2007年08月17日 出院日期:2007年08月25日 住院天数:8天
入院时病情摘要:患者 ,男,70岁,农民,因右季肋区疼痛4天于2007年8月17日入院。
自述8月13日无明显诱因下出现右季肋区疼痛,症状呈持续性,呈烧灼样疼痛,无向他处放射痛,开始未重视诊治,症状进行性加重而来诊,门诊拟“带状疱疹”收入我科住院治疗。既往有“缩窄性心包炎”病史、入院查体:T36o C ,P65次/分,R20次/分,BP102/66mmHg,口唇肢端无紫绀,颈静脉怒张,两肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,心界不大,心率108次/分,心律不齐,心音强弱不等,各瓣膜区听诊未闻及杂音,无心包摩擦音,右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹,未超过正中线,无糜烂、结痂,双下肢无浮肿。
入院诊断:1、带状疱疹
2、肺部感染
3、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能4级
住院诊疗经过:入院查血常规WBC10.4×109/L,N93%,L4.7%;尿常规、大便常规、肝功、凝血
四项、乙肝五项未见异常;生化示尿素12.08mmol/L,尿酸640umol/L,肌酐122umol/L;B 超示右胸腔少量积液,肝胆胰脾肾未见异常;ECG 示心房纤颤、心肌劳损;胸片提示慢性支气管炎、右下胸膜肥厚。入院后予抗病毒、营养神经、抗感染、改善心功能等治疗。 出院诊断:1、带状疱疹
2、肺部感染
3、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能4级
出院时情况:患者胃纳可,右季肋区无明显疼痛,静推速尿后气喘明显缓解,查体:T36.5o C ,P72
次/分,R20次/分,BP115/70mmHg,颈静脉充盈,肺部可闻及少量湿性罗音,房颤心律,右季肋区皮疹表面干洁无溃烂,双下肢轻度凹陷性浮肿。病情好转出院。
姓名:
床号:2 住院号:
出院医嘱:1、注意休息,避免劳累,门诊随访,不适随诊。
2、带药出院: 1.阿昔洛韦片 0.1g×56片 Sig 0.2 Qid
2. 维生素B12片 25ug×42片 Sig 50ug Tid
3. 双氢克尿噻片 25mg×14片 Sig 50mg Qd
4. 安体舒通片 20mg
5. 肠溶阿司匹林片 0.05g
6. 季得胜蛇药片 0.4g
×14片 Sig 40mg Qd ×14片 Sig 0.1g Qd ×60片 Sig 8g 研末涂患处 住院医师: 2007-8-25-8Pm