[临床]问诊,是一门技术活 也是有方法有技巧的 !

这篇文章，大家乍一看，是不是觉得过于理论化了，其实不然，它的操作性还蛮强的，在临床中问诊和体格检查非常重要，这些事现在仪器替代不了的，我们很多知名前辈，都非常注重这些基本基技能的培养，以获得更多更优质的疾病诊断的信息。

（一）、问诊的对象

尽量直接询问病人。对危重病人或意识障碍的病人可由发病时在场者及了解病情的人代诉。对小儿患者则主要询其父母。

（二）、组织安排

组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史)和结束语。询问者应按项目的序列系统地间病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。

（三）、时间顺序

指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追朔症状的演进，可避免遗漏重要的资料。可用以下方式提问，例如：“以后怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。

（四）、过渡语言

指问诊时用于两个项目之间的转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。

例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追朔到现在(停顿)”；“你小时候健康情况如何?”用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要寻问这些情况。

其它例子：

①过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”

②过渡到系统回顾：，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。

（四）问诊进度

为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。为了节约时间，可以提出现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?”等。

不要急促地提出一连串的问题，使病人没有时间去考虑答案。如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时胸痛的情况吧?”

（六）、问题类型

1、一般问题：常用于问诊的开始，用一般的问话获得某一方面的大量资料，让病人象讲故事一样叙述他的病情。如：“你今天来，有哪里不舒服？”或者“请告诉我你的一般健康状况吧。”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题。

2．特殊问题：用于收集一些特定的有关细节。如“你何时开始腹痛呢？”，“你腹痛有多久了?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”提示特殊问题要求获得的信息更有针对性。

为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。以下是从一般到特殊提问的各种例子。

询问者：“请你告诉我你哪里不舒服”(一般提问)

病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指痛的地方)，在肚脐的上方。”

询问者：“请告诉我，你痛的情况。”(一般提问)

病人：“哦，太糟了。”

询问者；“疼痛像什么样?”(直接提问)

病人：“烧灼样”。

询问者：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问)

病人：“相当深。”

询问者；“痛的部位有变动吗?(直接提问)

病人：“不”。

询问者：“哪些情况使疼痛更厉害?”(直接提问)

病人：“进食后疼痛加重。”

询问者：“哪些情况使疼痛减轻?”(直接提问)

病人：“空腹时”。

开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流传息的范围，使获取必要的资料变得困难费时。

（七）、重复提问

有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点。但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任。结合其它问诊的技能，如：归纳总结，将有助于减少重复提问。

（八）、小结和记录

为防止遗漏和遗忘病史．在询问病史时，询问者对病人每一项陈述应做全面而重点的记录小结。问诊大致结束时，尽可能有重点地重述一下病史让病人听，看病人有无补充或纠正之处，以提供机会核实病人所述的病情或澄清所获信息。

（九）、语言要通俗易懂

病人能够理解询问者的话，避免使用医学术语发问。如对心脏病患者问诊时，可问；“你在夜间睡眠时，有无突然憋醒的情况?”而不能间：“你有阵发性夜间呼吸困难吗?”不应使用具有待定函义的医学术语，如“里急后重”、“鼻衄”、“隐血”、“谵语”等。（十）、引证核实

为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果提供了特定的诊断和用药，就应问明该诊断是如何作出的及用药剂量等。

例1：病人：“我常有胸痛”。

询问者：“请你确切地说明一下是怎样的感受”。

例2：病人：“我父母都有冠心病。”

询问者：“他们怎样知道得了冠心病?”或“做了什么检查才发现有冠心病?”

（十一）、要抓住重点，分清主次

病人在陈述病史时，可能主次不分，杂乱无章。因此在问诊过程中，一定要抓住重点，分清主次，对主诉和与本病有关的内容要深入了解，对病人的陈述要分析和鉴别。

（十二）、要实事求是，忌主观臆断

有的病人对记忆不清的病史．回答问题顺口称“是”；有的病人对自己的病情感到恐惧，有可能隐瞒真象或夸大病情、不说实话或自己编造病情，甚至弄虚作假。对此，询问者要以实事求是的科学态度正确分析判断，发现不可靠的或含糊不清之处，要反复询问，从不同角度询问，以求获得可靠病史，切忌主观臆断，轻易下“结论”，随便告诉病人患的什么病，但也不能轻易对病人持怀疑态度。

（十三）、避免暗示性套问

在询问时，可有目的、有计划地提出一些问题，以引导病人供给正确而有助于诊断的资料。但必须防止暗示性套问或有意识地诱导病人提供符合询问者主观印象所要求的材料。如对腹痛的病人不应直问：“你腹痛时疼痛向右肩放射吗？”而应变换一种方式提问：“腹痛时，疼痛对别的部位有影响吗?”这样获取的病史就比较客观、真实。

（十四）、鼓励病人提问

问诊时，让病人有机会提问是非常重要的，因为病人常有些疑问需要再解释，同时，也会想起一些在询问者特殊提问前不曾想到的新问题。询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问或讨论问题。例如：询问者应对病人说明，如有疑问或者还能提供与现在在正讨论的问题有关的更多信息，就请大胆地谈，通常是在每个主要项目交谈结束时进行，问诊未了再重复。

（十五）、承认经验不足

询问者应明白自己的知识水平与能够为病人提供情况的需要是否相称，当自己不能提供足够的信息及适当医嘱时，应承认自己经验不足，一旦病人问及自己不懂的问题时，应承认并立即设法为病人寻找答案。

（十六）、其他值得注意的问题

1、隐私：对病人的“隐私”，要保密，有关泌尿生育系统病史，问诊时声音要低，语言要婉转”

2、危重病人：在作扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再作详细的询问病史及其它检查，以免延误治疗。

3、其它医疗单位转来的病情介绍或病历摘要：应当给予足够的重视。但只能作为参考材料；还须亲自询问病史、检查，以作为诊断的依据。

4、问诊时间要掌握适当：一般不超过40min，但除了危重病人外，亦不应过于简短，低于10min。

5、结束语：问诊结柬后，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求和希望；明确地讲明今后的诊疗计划，包括询问者和病人今后要做的工作，以及预约下一次就诊时间等。