养老服务.医养结合.长期护理政策的分析

甄炳亮     民政部社会福利中心党委书记【整理编辑：时英平】

关于养老服务、医养结合、长期护理，我们一直在关注和研究，今天我主要讲三个方面的内容：一是政策梳理，二是目前存在的问题，三是三者应该如何协调发展。

1、政策梳理

（一）关于养老服务

养老服务政策中具有顶层设计作用的主要是四个：2011年发布的《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》，2012年修订发布的《老年人权益保障法》，2013年发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发35号）以及2017年发布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》。

从服务对象、服务内容、补贴政策这几个方面来看，上述政策文件中涉及到的服务对象是面向所有老年人，服务内容包括生活照料、康复护理、精神慰藉、紧急救援、社会参与等，并且对身体健康的老年人及身体不能自理的老年人明确了应该提供什么类型的服务。

补贴政策方面，对养老机构有建设补贴和运营补贴，对老年人的补贴则包括对生活长期不能自理、经济困难的老年人根据其失能程度等情况给予护理补贴；对三无对象、五保户给予供养或救助；对八十周岁以上低收入老年人给予高龄津贴；对经济困难的老年人给予养老服务补贴。

（二）关于医养结合

2013年出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发35号）、《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发40号）均提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”。2015年11月国务院办公厅发布了更为全面的《关于推进医疗卫生和养老相结合的指导意见》（国办发84号）。随后，民政部、卫计委发布了一系列配套文件，包括《关于印发医养结合重点任务分工方案的通知》（国卫办家庭函353号）、《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》（民发52号）。

相关政策规定，对于养老机构内设医疗机构，要求获得卫生计生行政部门的许可，符合医保定点资质的，按规定申请纳入医保定点范围；对于医疗机构开设养老机构，要求按照《养老机构设立许可办法》规定，向民政部门申请养老机构设立许可。此外，鼓励医疗机构和养老机构建立合作关系，为老年人开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务；倡导基层医疗卫生机构与社区养老服务机构无缝对接，为社区65岁以上老年人建立健康档案，提供健康管理服务等；鼓励医疗机构为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。

补贴政策方面，总体分两大类：一类是纳入医保。在定点医疗机构发生的符合规定的医疗康复项目费用，可按规定纳入基本医疗保险支付范围。规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。另一类是医疗机构办养老服务享受养老服务补贴。

从服务对象来看，医养结合是服务有医疗健康需要的老年人，也为所有65岁以上老年人建立健康档案；从服务内容来看，主要和医疗、护理、康复相关，也提倡开展照料服务。补贴上有养老服务补贴，也享受医保政策。

（三）关于长期护理保险

2016年6月，人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发80号），在全国选择了15个地区开展长期护理保险试点。

试点阶段，长期护理保险原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的支付保障政策。长期护理保险基金的筹资来源包括财政补贴、医保资金以及个人缴付等，目前大部分试点地区均采用从医保资金中切块纳入。对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右，各地执行的时候根据自身财力状况支付比例有所不一样，有的多一些，有的少一些，有的定点定比例，有的按总的来包干。

不难看出，长期护理保险试点是以费用补贴推动长期护理机构建设和服务提供，服务对象、机构、内容、运营补贴最清晰明确。

2、存在问题

（一）养老服务

“十二五”时期，我国养老服务取得了巨大成绩，床位数翻了一番还多。从实践情况来看，服务对象是面向所有老年人，服务内容是尽可能涵盖老年人所有需求，服务途径是居家、社区、机构各层面。补贴政策方面，各地建立补贴最多的是高龄津贴，其次是经济困难老人养老服务补贴，部分地区建立了经济困难失能老人护理补贴。

但这种“大而全”的养老服务也面临一些问题，主要是供需不对接：

从机构养老来看，面向失能失智老人具备医护康复服务功能的机构、床位少，面向生活能自理老人的机构、床位多，出现了床位“一床难求”和“空床率高”并存的现象。

从服务体系来看，居家和社区养老服务是基础和依托，但其服务有效性明显滞后于机构养老服务，绝大多数老人生活在家庭，各级政府也想方设法建了不少日间照料等设施，但是居家老年人获得感却不强。

从政府投入和老年人满足感来看，“十二五”期间，政府和社会投入巨大，但是有养老困难的失能失智老人及其家庭依然没有完全解决养老服务保障。

正如2016年1月5日的广州日报所报道的：近年来在老年服务领域，刮起了一阵“浮夸风”。主要以房企、险企投资的老年机构目标都盯着“高大上”，收费极其昂贵，非普通百姓能够承受。但其富丽堂皇的设施，对老年人却并不适用和实用。同时，这些机构都以“风景优美、空气清新”为招牌，但实质上都地处偏僻，交通不便，并不符合老年人真正的心理需求。再次，个别地方政府为了完成床位指标，不顾老年服务机构的基本运营规律，大造数千人乃至数万人的大型老年机构。也同样以“风景优美、空气清新”为招牌，也同样都地处偏僻，交通不便，也同样是入住率低，空床率高。

（二）医养结合

医养结合目前也面临一些问题。

从养老服务角度看，申请举办内设医疗机构由于财力、人力等限制，往往达不到卫计委相关医务室、护理院等设置标准，同时护理院要求的医护人员比例和设施对养老机构的服务对象来说也是浪费；内设医疗机构不容易获得医保定点资格，开展相关照护康复服务很难纳入医保或新农合报销范围，同意纳入的报销范围和比例也较低；开展医养结合服务还缺少长期照护保险制度的支持；因待遇和发展晋升空间有限，医护人才严重缺乏。

从卫生服务角度看，三级医院普遍病患较多，无力开展养老服务；一些护理院、精神病院、社区医院、厂矿医院等创办养老机构不能享受政府对社会办养老机构给予的一次性建设补贴和日常运营补贴；政府不能给医养结合机构以经费支持；医养结合政策体系、专项规划、医护养护内容标准、服务规范、运行机制等还不完善。

受全额预算单位经费收支制度的制约，乡镇卫生院对创办医养结合实体积极性不高；社区卫生服务中心等机构因为基本公共卫生服务任务重、分级诊疗压力大等原因，为失能失智老年人开展上门难度较大。

（三）长期护理

人社部在15个地区开展的长期护理保险试点大大促进了我国长期护理保险制度的建立，对推动今后在全国范围内建立长期照护保障制度，意义不容置疑。

但是，从一些地区、一些医疗护理机构开展长期护理服务（也包括医养结合）的案例来看，也反映了一些问题。

比如一些地方开展长期护理保险试点或一些医院开展养老服务后，因为医院或护理院有医保定点资格，住在养老院的老年人纷纷离开养老院，入住医院或护理院，造成供不应求，一床难求，养老院空床率高。

有的地方几年内新出现几十家护理院，骤增的老年人长期护理费用使得医保主管部门不得不降低长期护理床位费补贴或固定床位费年补贴额。

有的地方厂矿医院医养结合转型开展养老服务后，因为有医保定点资格，老年人纷纷入住，一床难求，不得不进行二期工程，扩建床位。一些社区医院、厂矿医院的管理人员普遍表示，医养结合使得他们业务量大增，工作异常繁忙。

从上述现象不难看出，医养结合也好，长期护理保险也罢，确实调动了一些厂矿医院、社区医院等基层医院的积极性，他们收养的老人，绝大多数也是失能老人，甚至是重度失能老人，大大减轻了家属子女的心理压力和经济负担。但是这种现象，也带来了一些需要我们思考的问题。

一是造成了医保资金支出的快速上升。因为是用医保资金在补床位费，有的地方对医院一天一床补助100多元，一个月一床要补助3000元以上，还不算老人看病，费用开支是比较大的。如果上千万失能老年人进行医养结合或长期护理保险的机构养老走向这个方向，医保基金显然不堪重负，未来的长期照护保险同样也不堪重负。

二是造成紧缺的医护人才资源的浪费。因为失能老人多数虽然有多种慢性病、常见病，但在养老机构包括护理院主要是维持生活，需要的是长期照料和必要的护理、康复，不存在随时医疗的情况，一旦偶发急病，还是需要去大医院就诊。使用医护人才开展养老服务显然是人才浪费。当然，如何解决一级医院、社区医院、厂矿医院等工作不饱和问题，应该是在分级诊疗体制改革中研究解决。

三是不利于激发老年人的养老主动性。我在一些提供养老服务的医院看到入住老人门牌号都写的是“病患姓名”、“值班医生”、“护士”等，老年人整天见到的是穿白大褂的医护人员，听到的是遵医嘱吃药打针输液，完全是在医院看病养病的感觉，是被动的养老。

四是对原来低成本广覆盖收养失能老年人的养老机构是一个重大打击。许多中小型养老机构一般是以养为主，聘个退休医生或护士设置医务室或护理站，解决老年人日常用药和突发性、临时性的小毛病，注意压疮护理等，真有急重疾病送医院。护理院和一级医院养老服务的出现则挤压了这些养老院的生存空间，因为他们虽然收费低，适合老年人养老，但毕竟没有医保资格，不能报销相关费用。

3、三者如何协调发展

一、界定清基本养老服务的对象和服务内涵、服务途径的定位。

这是我国养老服务的首要问题和核心问题，医养结合和长期护理都是在此基础上展开。其逻辑起点是要把基本养老服务从养老服务中独立出来，这是解决我国养老服务目前存在的供需不对接、政府职责不清、政府和市场界限不清的根本前提。

政府应该负责基本养老服务，其服务对象应该是那些失能失智老年人，特别是重度失能失智老年人。他们占老年人的比例目前并不大，全国老龄办去年公布的失能半失能老人是4063万人，专家估计其中重度失能失智老人大数也就1000万左右，他们是养老服务的“刚需”。

所谓“基本养老服务”，我认为就是长期照护服务，因为失能失智的特点和需求决定了其服务内容必然是长期照护。

当我们把基本养老服务即长期照护的概念提出后，就看明白养老服务、医养结合、长期护理三者之间的关系了。养老服务是个大概念，服务对象、服务内容相当广泛，其服务提供由市场解决。基本养老服务是个小概念，其对象是失能失智老人，其服务内涵是基本生活照料和与之相关的非治愈性的护理康复，因是长期服务的，国际上叫长期照护。

医养结合，老年人都需要医疗健康服务，其对象不局限于失能失智老年人，所有老年人都需要健康教育，我国提出为65岁以上老年人建立健康档案，针对老年人慢性病、多发病等在医院设置老年病科，居家和机构的老年人也需要医护人员上门服务，所以医养结合是老年人养老的有力支撑，但医是医，养是养，实际应该医养衔接更准确。

我国人社部门开展的长期护理保险试点中，长期护理的内容相当于我们说的长期照护，是基本养老服务。长期照护保险所用资金和医保资金相比，保障的服务对象、服务内容、服务性质完全不同，长期照护机构也不同于医保定点医院。有了长期照护不等于说就不需要医养结合了，因为性质不一样。

因为业务的高度相关，所以要建立发展基本养老服务即长期照护保障制度的领导机制。即按照习近平总书记讲话精神要求，建立完善养老服务工作大格局。特别是和基本养老服务密切相关的民政部门、卫生计生委、人力资源和社会保障部门、财政部门，更要相互配合，分工合作，共同推进我国长期照护服务事业的发展。

二、明确政府在养老服务中的职能定位。

我这里说的是养老服务而不是基本养老服务，养老服务的概念要大于基本养老服务，包括市场化的各类养老服务，如旅居养老、候鸟式养老、养老养生等。从政策角度来讲政府都需要考虑。

1、政府的职能定位之一是要保障基本养老服务即长期照护服务，推动建立失能失智、特别是重度失能失智老年人长期照护保障体系。这里面又分四个方面：

界定筛选服务对象。服务失能失智老人，首先要筛选出失能失智老人（当然从政策整合角度看，今后应该打破年龄界限，依身体失能等级和经济收入状况，统筹失能失智老年人和重度残疾人照护服务和护理补贴）。明确政府保障基本养老服务的对象条件，既不是看经济状况，也不是看身份状况，唯一看的是身体是否失能失智及其等级。

提供资金支持。落实习近平总书记要求的建立“相保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。兜住失能老年人中经济困难者的底线。要研究通过长期照护财税优惠政策和资金支持，使政府各类涉老补贴和给养老机构的建设费、床位费补贴逐步转移到支持失能失智老年人入住养老机构和享受社区居家基本养老服务即长期照护补贴上来。

鼓励商业长期照护保险。关于建立政府长期护理保险制度要慎重研究，国际上成功的案例不多，何况我国老年人的基数太大，发展速度太快，年轻一代的抚养比太高。

提供长期照护服务设施，特别是社区嵌入式中小型养老设施。要按照失能失智老年人数量和发展趋势，分区分级制定长期照护设施规划并进行落实。建成后的长期照护服务设施要通过一定程序和条件，选择品牌化、连锁化的专业养老服务机构运营。鼓励养老机构运营社区日间照料中心等服务设施，开展居家、社区、机构一体化服务。

2、 政府职能定位之二是放开养老服务市场。名目繁多的各种各类养老服务，如养老社区、养老地产、旅居养老、候鸟式养老、养老养生等都应该交给社会，由各类市场主体和民间资本按照市场机制投资发展，服务各类活力老人，不享受政府优惠政策和财税补贴，也不需要政府的养老许可审批。要提供公平竞争政策环境，促进各类市场主体平等竞争。要在公平规则、公平待遇上下功夫，只要是服务活力老人的，不分营利性和非营利性养老机构，一律没有补贴。要研究解决公办养老机构收养活力老人扭曲养老服务市场价格问题。

3、政府职能定位之三是加强监管。无论是长期照护机构，还是各类服务活力老人的市场养老服务机构、组织，政府都有监管的职责。有关部门要研究解决在事前、事中、事后对各类养老机构特别是长期照护机构的监管。对养老服务中虐老欺老等行为，对养老机构在收取保证金、办理会员卡和发行金融产品等活动中的违法违规行为，要依法严厉查处。