第56章 中期妊娠引产术

第56章

中期妊娠引产

第一节 羊膜腔内利凡诺引产术

一、目的

将药物注射入羊膜腔内达到终止娃振的目的。 二、适应证

1. 妊娠16-24周要求终止妊娠者。 2. 因合并某种疾患不宜继续妊娠者。 3. 胎儿合并严重畸形或有遗传性疾病者。

三、禁忌症

1. 各种全身疾病的急性期，如急性肝炎、肾炎等。 2. 子宫有瘢痕。

3. 生殖器官急性炎症。

4. 全身状况不佳，不能耐受手术。 5. 1 周内接受同类手术失败者。 6. 术前体温高于37.5℃。 7. 利凡诺过敏者。

8. 胎膜早破或羊水过少者。

四、操作前准备

1. 患者准备:全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔内引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书; 患者排空膀胱，超声检查胎盘位置及羊水深度，定位穿刺部位并标记。

2. 材料准备:治疗车，羊膜腔穿刺包，消毒用品，5ml ，30ml 注射器，常用0.5%利凡诺 20ml。

注意:术前应行利凡 诺过敏试验。

注意:签署知情同 意书对有创操作很重要。

要点:从穿刺针向外 溢出血液或注射器回抽 呈血性时，可能是刺入 胎盘，应将针向深部进 针或略改变方向，如仍 有血液，可另换穿刺点。 穿刺不得超过 3次。

注意:注射药物后 24 小时，仍无宫缩，可加用 催产素静脉点滴，若 1次 不成功，72小时后可注射 第 2次，或改用其他方法 引产。

3. 操作者准备:需要2个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌于套; 助于协助患者体位摆放，观察穿剌过程中患者情况等。

五、操作步骤

1. 常规消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。

2. 根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，在子宫底三横 指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。

3. 9 号穿刺针从选好的穿刺点垂直进针，通过 3 个抵抗即皮 肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，拔出针芯，用注射器回抽见羊水，表示刺入羊膜腔(图 56-1) 。

图 56-1 羊膜腔内引产术

4. 将装有利凡诺药液的注射器与穿刺针相接，回吸有浅黄色羊

水时，将药液缓缓注入，注入一半后再回抽羊水，见有云雾状则证实仍在羊膜腔内，再将全部药液注入，一般注入利凡诺 100mg。

5. 插入针芯，迅速拔出穿刺针，压迫 2-3 分钟后用无菌纱布 覆盖穿刺部位。

6. 穿刺后的观察

1) 症状上注意:有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。

2) 体征上注意:有无面色苍白、呼吸困难; 体温、脉搏每 4 小

时测一次。

六、并发症及处理 1. 中期引产羊水栓塞:这是在中期引产中比较凶险的一种并发症，引产中由于宫颈管逐渐展开，宫口开大，部分血管开放，强而有力的子宫收缩使宫腔内压力增高，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水涌入血管内。此时患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦

躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、胸闷，甚至抽搐等。检查时血压下降， 脉搏增快等表现。关键在于预防，手术操作严格按照规程进行， 一旦发生，应紧急处理，主要原则是纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、 抗休克、防治 DIC 及肾衰竭、预防感染。

2. 中期引产子宫破裂:其常见原因是引产前未明确胎位或胎儿畸形，如脑积水、联体胎等，使分娩中胎儿下降受阻，但又不能从阴道娩出，最后导致子宫破裂，裂口多在子宫下段，因此处扩张后最薄; 此外，如曾有人工流产术穿孔史，人工流产次数太多等， 子宫壁上面有陈旧瘢痕，再次分娩时，由于强烈的子宫收缩，也容易发生子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应在输液、输血、吸氧及抗休克治疗的同时尽快行手术治疗。

3. 软产道损伤:在引产过程中由于宫缩较强，宫颈口小及弹 性差，往往易出现产道损伤，如后穹隆、宫颈口裂伤及阴道裂伤 等。此时应清楚暴露裂伤部位，立即缝合，可以达到止血的目的。

4. 中期引产感染:通常是腹部皮肤未清洗干净; 患者隐瞒私自堕胎史; 医院无菌操作不严; 引产后胎盘残留在宫腔内时间较长等。因此，孕妇在引产前一定要禁性生活 1 周，洗澡，尤其是下腹部及阴部更应清洗干净; 引产时医生应严格执行无菌操作; 引产后如有阴道流血、发热，应查明原因，清除宫腔内的残留组织利于止血及避免感染源的存在。患者一旦出现发热，要做细菌培养， 并予以大剂量的抗生素以控制感染。还应避免盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症的发生。

5. 中期引产后出血:原因有子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘 前置或胎盘早剥、凝血功能障碍等。应查找病因，对因处理，如子 宫收缩乏力可应用缩宫素; 胎盘胎膜残留者应行清宫术; 软产道损伤者应予以修补等。

6. 全身反应:少数患者术后 24-48小时内体温升高，绝大多 数无需处理，短时间内可以自行恢复。

7. 胎盘胎膜残留:术后应仔细检查胎盘及胎膜，如发现残留 应及时刮宫。

第二节经阴道羊膜腔外51产术

一、目的

妊娠13-15周，羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者，可 采用经阴道羊膜腔外引产，以达到终止妊娠的目的。

二、适应证

1. 妊娠13-15周要求终止妊娠者。

2. 羊水过少或羊膜腔穿刺引产失败者。

三、禁忌症

注意:签署知情同意 书对有创操作很重要。

注意:置管时，操作 要轻柔，避免刺破胎膜。

送入导尿管过程一如有出血，可改换方向。

注意:注药剂量不超

过100mg 为宜，以防中毒。

注意:术后 24小时取 出导尿管和纱布。

1. 可疑己破膜者。

2. 可疑胎盘位置异常者。 3. 娃振期有阴道流血者。

4. 其余禁忌证同羊膜腔外引产术。

四、操作前准备

1. 患者准备:全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关 辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔外引产术的目的，操 作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。2. 材料准备:治疗车，12-14 号导尿管，消毒用品，5ml ，30ml 注射器，常用 0.5% 利凡诺 20ml。

3. 操作者准备:需要2个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套; 助于协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。

五、操作步骤 1. 孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。 2. 用窥器扩开阴道，暴露宫颈，消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。

3. 用长慑子将 12-14 号导尿管送人子宫侧壁(宫壁与胎囊之 间) 约 12-15cm ，如有出血，改换方向(图 56-2) 。

图 56-2 羊膜腔外引产术

4. 由导尿管末端缓慢注入已备好的利凡诺溶液，即100mg

利凡诺及50-100ml 注射用水。

5. 注完药液后，导尿管束端双折以粗丝线结扎，消毒纱布包 裹后置人阴道内，取出窥阴器。卧床半小时后可下地活动。

6. 穿刺后的观察

1) 症状上注意:有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。 2) 体征上注意:有无面色苍白、呼吸困难; 体温、脉搏每 4 小

第三节

水囊引产术

一、目的

水囊置于子宫侧壁与胎膜之间或胎膜与子宫下段宫颈内口之间，引起宫缩，以达到终止妊娠的目的。

二、适应证

1. 妊娠13-24 周要求终止妊娠而无禁忌证者。 2. 因各种原因不宜继续妊娠者。

三、禁忌证

1. 可疑已破膜者。 2. 瘢痕子宫。

3. 可疑胎盘位置异常者。 4. 妊娠期有阴道流血者。

5. 其余禁忌证同羊膜腔外利凡诺引产术。

四、操作前准备

1. 患者准备:全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释水囊引产术的目的，操作过 程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。

2. 材料准备:治疗车，消毒用品等; 水囊制作:用双层避孕套 (排空两层间空气) 、套于 14-18 号尿管前端，用粗丝线在距前端 5cm 和 8cm 处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。

3. 操作者准备:需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套; 助于协助患者体位摆放，观察放置水囊过程中患者 情况等。

五、操作步骤

1. 常规消毒外阴、阴道及宫颈。

2. 用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。

3. 将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前 唇，用无齿卵圆钳夹住水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待 第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入 8cm ，其下缘已达 时监测二次。

六、并发症及处理

同羊膜腔内利凡诺引产术。

宫颈内口上方。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。 中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入 150-250ml 生理盐水，常规以孕月x 100ml 计算注入量(图 56-3) 。

图 56-3 水囊放置示意图

4. 注射完毕后，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈 钳，纱布包裹后置人阴道后穹隆内，取出阴道窥器。

5. 置水囊后的观察

1) 有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。

2) 有无面色苍白、呼吸困难，生命体征是否平稳。 6. 水囊放置 24 小时后或有产兆后取出。

六、并发症及处理

同羊膜腔内利凡诺引产术。 七、相关知识

放置水囊后观察患者宫缩时应注意以下事项:

1. 宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。 2. 水囊脱落至阴道，宫口已开大 2-3cm ，及时取出，行人工破膜术，必要时加用催产素促产。

3. 为增强效果，可采用冰盐水 (+4℃) 注入水囊内。

4. 宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。

5. 分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝 合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。

(山东大学齐鲁医院 刘培淑)

参考文献

1. 江森，董白桦. 计划生育手术彩色图谱. 济南:山东科学技术出版社，2001. 2. 刘新民. 妇产科手术学. 北京:人民卫生出版社，2003.

3. 徐国成，韩秋生，等. 妇产科手术图谱. 沈阳:辽宁科学技术出版社，2004. 4. 李爱斌，夏良斌. 妇产科小手术与检查技术. 北京:北京科学技术出版社，2009.

测试题

1. 下列哪种情况适合行羊膜腔内利凡诺引产 A. 孕16周妊娠合并急性肝炎

B. 孕18周妊娠检查发现有严重家族遗传性疾病 c. 孕18周妊娠3天前羊膜腔利凡诺引产失败 D. 孕20周 B 超提示娃振胎儿严重畸形合并羊水过少 E. 孕20周胎膜早破

2. 患者在引产过程中突然出现呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、胸闷等表现，最可能原因是 A. 羊水栓塞 B. 失血性休克 C. 子宫破裂 D. 产时大出血

E. 急性心衰

3. The maximum dose of rivanol can be used in one time is A. 10mg D. 100mg

B. 20mg E. 150mg

c. 50mg

4. Which one is not the complication of induction delivery with rivanol A. Rupture of uterus

B. Postpartum hemorrhage C. Fetal distress D. Infection E. Amniotic fluid embolism

5. 下列属于羊膜腔外利凡诺引产术适应证的是

A. 15周妊娠羊水过少 B. 1O周妊娠胚胎停育 C. 14周妊娠胎盘位置可疑异常 D. 20周妊娠羊水过多 E. 20周妊娠羊水过少

6. 羊膜腔外利凡诺引产术插管时导尿管进入的深度约是 A. 8-lOcm B. 6-8cm C. 1O-12cm D. 12-15cm E. 15-20cm

7. 20 周娃振患者水囊引产时，水囊中生理盐水的合适剂量是 A. 800ml B. 500ml C. 400ml D. 200ml E. 100ml 8. 下列哪项不属于水囊取出的指征

A. 放置水囊后数小时出现强有力的规律宫缩 B. 阴道活动性出血

C. 放置水囊后24小时仍无宫缩

D. 放置水囊后 12 小时仍无宫缩 E. 放置水囊后患者体温升高达到39℃ 9. 下列说法正确的是

A. 放置水囊时若遇见阻力难以放置，可适当增加力量将其放入 B. 放置水囊时若遇见阻力难以放置，应改换方向重新放入 C. 水囊可放置36小时 D. 宫缩过强时，可以取出水囊，待宫缩减弱再次放置 E 己破膜者术前要充分消毒阴道再放置水囊

10. Which is not the side effect of induced labor A. Amniotic fluid embolism ，AFE B. Rupture of uterus

C. Postpartum hemorrhage

D. Fetal growth restriction ，FGR E. Infection

测试题答案:1.B 2.A 3.D 4.C 5. A 6.D 7.B 8.D 9.B 10. D