自体动静脉内瘘成形术
自体静脉动内瘘形成术B
加添项 ?义
录
展目开
1定 义概及述
适应2和禁忌证证
.1 2应证适
22. 忌禁证3 术
者资质手和术境
4 环前术估评4
1. 管血件条
4. 2术手位部4.3
血 管合方式
5 操作吻步
骤6术 处置后
7 内瘘成熟与的使用8 并
发与症处
理.1 8血
栓82.感染
83. 血管窄狭
8.4心 力衰竭8.5
胀肿综合征手
86 .血窃合征
综定及概义述
自体静动内脉成瘘形是术过通外科术手,合患者的外周吻脉和动表浅静,使得动脉脉血流液至浅表静脉,达到液透血析需的所流血要求、量并于血管便穿,从刺而立建血透析体液外环循。
适应证和忌禁证
适
证应
自
动体静内瘘成形术适脉于慢性肾衰用需要竭长时血液透间治疗的患者。析
() 慢性肾1衰竭患肾者小球过率滤4m/dl(g523mμl/oL,应考虑实施自)动体脉静瘘成形术内。
()2老年 者患糖、尿、系病统性斑红疮以狼及合并其脏器他能功不的全患,更应者尽早施自体动实静脉瘘内形术。成禁忌证
() 四肢近1大端静脉或中心静脉存在严重窄、明狭显栓血或邻因病近影变静脉响流回
(。2 患者前臂A)LEL N试验性,禁阳行止前动臂脉内静瘘端吻端。
合忌证禁
1()期预者存患活间时短于 3月个。(2)心
管状血态不,心力稳衰未竭制控低血获患压。者(3
手术部)位存感在染。
(4)同锁骨侧下脉安装静脏心起搏器管导
。术者质资和手环境术
1 、者术质经资过相关专培训科达、熟练操作到医的才生可立独实施术。手
2手术环境、手需术符在合卫生管部理门要求的术室中手行。进
前评估术
血管条件
期选预的择静直脉≥径2.5mm,且侧该肢体心近深静端和/或脉中心静脉无显明窄、狭显明栓血邻近或组织病;预变选期择动的直脉径≥.02mm选,择上肢部时位,避免同侧存应心在起搏脏,选器择前臂端吻合端术,患式同肢者的掌动体弓脉应完整
。术手位部
1) (则:原先上,肢下肢;后非先用侧,后惯用侧;先远惯心后近端端心。
2() 可选用的血管:前臂部腕桡脉动头-脉静瘘最常内用;次其为部腕尺动-贵脉静要内脉瘘前、臂静脉转内瘘位(主要贵要是静-脉桡动)、肘部脉瘘(内静脉头、要静贵脉或肘中静正脉肱-脉动或其肢的桡动分脉或尺动脉、下)肢内瘘大隐(静-足脉背脉、大隐动静脉胫前或-胫后脉)、鼻动窝咽内等瘘。
血管吻方式合
主
包括要种三:动静、端脉端合吻端、吻侧合和侧吻侧,合选首、动静脉侧端合。吻
全身状和态凝功血能
前应对患术者心、脏肺、肝脏等重要脏器功脏和循环能血液动力学态状进充分评行
估,测检常血规凝、血标指估患者的评凝血能。功操作
骤步
以(静头脉桡-脉动端吻合为例)侧
1患、取者仰卧位或坐位,术手上侧肢旋外展,外平放于手操作术台上。用术手画笔线龙胆紫棉或签记动静标血管脉行。走
2常规碘伏、毒消铺、巾。
31%利、卡因局多部润浸麻,也可以采醉臂取丛醉麻
4、。桡在脉和头动脉之静纵行间切开皮肤~3cm,4有时根血管据走也行采用可切口横或其他状形口切,切口选应择尽量充能暴露分桡脉动头及静,脉于便离分管血若动。脉与脉相静距远,也较在可动和静脉脉侧分别做个两纵切行。口5
、管血钳分离下组皮,织找寻并游离头脉,结扎静切断并心端近分支分,血管支近靠头脉静主的残干端取留易过短不,以免结扎时起头引静脉窄狭。
6、静脉头离长度为2~3游m,c以能搭桡到动脉为宜,处端穿远1号或 号丝线0备。用
、7术食指者触及动脉搏桡动游离,皮下组织血,钳管分腕掌侧韧离带,弯用管血前钳挑出动脉端鞘,一穿专用皮根牵筋拉打,开脉动,鞘小分离与之心伴的静脉,游离桡行脉动.1~0.15m c结扎分并支,穿一再根专皮筋备用。用8
、血管用挑起已钳离游好头的静并脉保确头脉静无扭曲,心近夹端管夹,远心血端结。在远扎端心斜行断头静剪脉,面斜与应动脉走行行平5。lm 注器射无创接头(可用1针8 号2或 0号无翼管套针外)芯1,1: 素生理肝水盐肝(素10mg0生:理盐水010lm)注头静脉管腔入洗冲残余液血如头,脉细小静,作液性可扩。张9、血管
吻
(1)合 端侧合吻将桡动:控脉制皮提筋,起端两夹血夹,管将侧两筋皮血用管钳固定,意张力注易过不大以免,起血管痉挛引用。科剪眼尖入刺桡动脉或,用术手刀尖1( 1尖号刀刺)桡动破脉眼,剪科该沿口剪开破桡脉动6~约8mm的纵向切,肝素生理口水冲洗盐管血腔。先在2 个叉交端点合2缝 个标线记,用70-无创 血伤缝合管线过穿桡脉切口动心近端从(外壁进针侧侧内穿出壁)再从头静,脉断钝端处(近角端心穿)出(从静脉内侧壁进侧外穿壁出,打)固结近心端,定注至少意4打 结。个锐处(角远端心)过穿一另根合缝线作静脉牵为引线助。手提拉引线,充牵暴分露桡动侧脉口切侧下。用壁刚完打的一根结合缝线做续连翻外缝合,注意从脉动外穿膜,内入穿膜出,从再静脉膜穿入内外,膜出。穿合至吻缝口远合心后,端原来的牵用线从动脉切引远口心穿端并出结打定,固少至4 结。然后个其中用段一助与手的引线打牵固结,另定一端续继向近心端续连继缝续动合静,缝至近脉心后端与来的缝原合残端打结固线定,少至打 个6。结静若脉管
腔较细为,避吻合口免狭窄上,壁采可用断缝合。间间断所缝线残端有缝合完,。缝毕过程合中间应断用创针头注入肝无素理盐水冲生,洗润湿管血。腔在合缝后最一前针再,次低浓度用的肝生素盐理冲洗水血管,血管腔腔盈充后合最后缝针一然,与后记线打结标助手将桡动。脉制皮控提起筋阻,桡断脉血流。缝动完毕后,摆正血合吻管口合位的置先松,静脉夹开然后松开,脉动夹此。观察血时管吻合有无口漏以血血流通及畅情况。如少有漏量,血用纱湿布块轻轻压后即可迫血。止漏血较多,要如准找漏点血,单用针缝。开合血流后,放一情况下,在静般脉段能摸均到较明显的血管震为。颤
(2 端)吻端合:动近脉心夹端管夹,血远心端扎结于,远端切心动脉断,动脉管若较径细可,剪一面斜。肝生素盐水冲洗理管腔采,7-用0尼龙线先 两定作点吻,并合作引牵,用然后作动脉前壁和后静壁续连间断或合,针距吻间大约隔1mm,合吻大小口~6m8 为m宜吻。合完后,毕打开动血脉管。夹10、
用触摸到手合吻口血管震,说颤明内通畅。若吻合瘘口漏血度速,可以补针快如轻度漏血,,以轻可压合口数吻钟,分一都能止般,必要时也可血部敷用局血酶凝生物蛋或胶。检查白无渗后,血给可与庆大霉素m5l冲 洗口,缝切皮肤(注合缝合皮意肤不过紧,以易免压瘘口迫影瘘响血的量)。流
后处术置
、抗1凝使药用:患者存在高凝状如态血压或较,且术后低渗无血可给予,身抗全凝,口如肠服阿司溶林匹、氯吡格雷等,片可也皮注下射低子分肝,素但要注意体化个。
、2后术渗血:如血较渗少轻压可血,压止迫时注保意血持震颤的存在管;如较有渗多血要打开伤需口,寻出血点找结并止血。扎
3、能检功查:后静术能脉触震及,听颤到管杂音血术后早期应。多次检,查便早以期现发栓形血成,时处理及。
、适当抬高4瘘手术内侧肢体,可减轻体肢水肿。
5、每 3换药日 次1,0~14 1拆线,天注包意扎敷料时加压力。不
6注、身体姿意及势袖口松,紧避免内瘘侧体受肢。
7压术后、免避在内侧肢体输瘘液、输血抽血化及验。8、手术
禁侧测止量压血,术后 周2手内术侧肢禁止上止缠血。带
、9后术42小时术侧 手部适当做握可及腕关节运动拳以,进促液血循环防止,栓血成。形
瘘的成内与使熟
用 1 、使促瘘尽快内“熟成”在 后1术 且周口无伤染、无渗感血、合愈良好情的下,况每天术侧用手捏握球或皮皮圈数橡次,次每35~mi;n术2后周 在上可臂捆止血扎带血或压表袖套术,侧做握手拳或握球锻炼,次1~2min每,每天重可10复~02次 。
2、内
瘘成熟至少需要 4周,好最待8~1等 2周再开后始穿。刺术若后8周静还脉没充有分扩,张流量血6
刺血管的选:动静脉内择瘘初次穿时刺首,要观先察内血管走瘘向以触摸,感受来穿所刺血管壁的管薄厚、弹、深浅及瘘性管否通畅。是畅通内瘘的诊触时有明较显的震及颤搏,动听诊时听能动到分流脉生的粗糙吹风产样管血杂。
音、4穿刺序与顺方法:瘘的内使用要计有划一,从般瘘远心内端到心近端行阶进式梯纽或扣穿刺式然后,再到远回端,如心此复。反要轻不易在吻口附近穿合刺和定穿刺。
点、穿刺5选针择在:动静内脉使用瘘最初阶段,的议使建用小号 (1G7或16 G穿)刺,针并采用低较血流量(2的0~0250lmmi/)n以,低降内瘘的对刺与损激。伤用3使~5 后次,再用较选粗的刺针(穿61 或1G5),G在并患者受的耐况情,尽下量高提流量血(502350~l/mim)。n并
症发与处理
栓
血
(1 )病常因内与瘘用不当使关有,多发在血生狭管窄处高。凝态、状低压血、迫时压过间、长温等低常是见因诱。(
2预)与防理处血栓成2形4小时内 ,可用采局血管内注射尿激酶部等行进物溶栓药,可在也X 线下将导插入管血部位灌栓溶栓注剂此。,外管血瘘栓成形后可采用也栓术取疗,成治率可达功90%以;虽然血栓上形成 周1后管瘘血仍可流以建,重还但提倡尽是可在血能尚栓机化前行取未术栓目前。用常的栓术方取包括法ogaFty 导r取栓术及手术管开取栓切。术
感染
( ) 病因1管附瘘部位近皮等肤染感以,及长透析期患伴有者的疫免功能陷缺。
() 2防及处预①感染理位部禁止应刺,穿手制动臂。②在病原生微物监的测基上使用抗生础,初始经验素疗治推采荐用谱广的万霉素联合古应一种头孢类用或青素类霉药物并,根据敏结果调整药抗素的应用;生初次体内瘘自感染疗时治至间少 6。③周极少数情下况管瘘感需要染即立进行外科手术切,除瘘管以用自可静体脉移植吻,合也可在以损部位的近缺进端再行次合吻。血
管窄狭
()1病因 管狭血易发窄生瘘在口与,术操手不当作或部局增生有。关
() 2防及预理有处条件可经行皮管内血形术成/或和置放支架也可再次手,重建术内。
血瘘瘤管、静瘤脉样扩张假或动脉性
瘤1)(病因血 比管表浅、穿刺方法不较当内或瘘血流较大。
(2量) 预防及处理
1)止禁任何类型的动脉在上瘤刺,其表穿面薄弱易于发生破较及溃感染。
)静2流
脉出道的动瘤可采脉血取成管形术
3)切除。管血,瘤新吻合血管重重,建瘘。内
4用P)FTE血 管做路旁桥搭术手避免在;管瘘穿部刺放支位。架
心力竭衰
吻口合径大或近心位的部瘘,内在并合贫、高血压及其它血器质心脏性病慢性或功心不全等基础疾能病时,易容生心力衰竭发一般。臂上动静脉瘘内合口吻直径应限制7mm 以在下同,应时极积治基疗础病。前疾内瘘臂发生衰比心少较见,旦一生发,可采用瘘包内压迫,扎必要采取外时手科缩术瘘小口。反复衰心必须闭者合瘘内,改用期留长置导或腹透管方的治式疗。
肿胀综合手
征
于由流回静被脉阻或断者脉血动压力的影响,流成肢体远造端静脉回流碍障所致如。血管果吻合静脉流后道出梗,阻脉动流血通过枝侧循流经环手部静或脉尺侧静脉贵(要静脉或)静深脉,重严响影手部脉的静回,流可现出严重的较肿胀手。期可以通过抬早高侧术体、握拳肢增加回,减轻水肿,较长流间或时重的严胀肿必结扎须内,更换瘘位部重制作新内瘘。
窃综血征
合
侧侧吻合或侧吻端合特别伴是尿病糖或其它疾引起的病管血结异常或构脉粥动硬化样患的者,易发生于管通血路相性的关血窃合综征,致肢导体端缺末血手在后数小时到术数出月现轻。度缺时患血感觉肢者发凉,体测量应部位皮相温度肤降,下可随间推移逐时渐转,好般一对症治即疗。如可果述治疗上见不转,好者感患手到部痛及麻木,检疼时查发现背水手或肿绀,发分部出手指末端现坏的等病死变重加表,现应当进则行外科处。治疗方式与窃理综血征合发生原的有因关动,吻合口脉近心的狭端应窄予血给管成形术,进但展全性动脉钙身的化患除者外。高流量引起窃的血综征需要减合少瘘管的量,流统传的合口后吻脉段结静扎不并想,减小理吻合直口径在或端远重新吻合减少血流对量能可为更效。有