深静脉同意书
【特殊检查、治疗项目名称】中心静脉穿刺置管术 【特殊检查、治疗目的】
1、为方便重症、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液抢救治疗;2、减少频繁穿刺外周静脉的次数,减轻病人痛苦;3、避免化疗药物外渗引起的并发症;4、深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效,保护外周静脉;5、了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况;6、对需大量输血、补液时,借以观察血容量的动态变化,循环超负荷的危险;7、行较长时间的静脉营养;8、为血液净化治疗建立血管通路,是保证血液净化治疗顺利和充分进行等等。
患者需要在局部麻醉下进行经颈内静脉、经锁骨下静脉、经股静脉深静脉穿刺置管术。
【特殊检查、治疗可能发生的并发症及风险】
深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同,可与医生讨论有关患者医疗方案的具体内容,如果患者有特殊的问题可与医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.此操作可能发生的风险:①术口或周围感染或败血症;②血管损伤:出血、血管破裂、出血不止、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘等。出血最大时可出现休克甚至危及生命。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管,引起吞咽异物感,心悸、阵发性刺激性干咳、发热,甚至窒息死亡等,必要时需外科手术治疗;③创口及周围出血、渗液、渗血或血肿形成;④心脑血管并发症:穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;⑤周围组织、神经损伤;⑥空气栓塞、肺栓塞、血栓形成、血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等,严重时危及生命导致死亡;⑦穿刺中或穿刺后可能损伤胸腔出现气胸、血胸、血气胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、肺损伤、淋巴漏等;⑧穿刺及置管失败;⑨导管可发生折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;⑩术中损伤或置管刺激肋间神经,导致术后疼痛、麻木等;⑪置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连,撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合,影响美观;⑫其它目前无法预计的风险和并发症。
4.上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管,严重的还可能危及生命。
5. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
【患者意见】
我___________(同意/不同意)深静脉穿刺置管及及在治疗中医生可以根据患者的病情预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者亲属签名: 与患者关系: 签名日期: 年 月 日
医 生 签 名: 签名日期: 年 月 日