拔牙知情同意书
xxxxx 医 院
拔 牙 知 情 同 意 书
姓名_____ __ 性别___ 年龄___ 职业______ 电话_____________ 住址____ __ 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术，与其他外科手术一样，不仅可能造成局部出血、肿胀、疼痛等反应，也会引起体温、血压、脉搏的波动等。伴有全身疾病的患者，有时拔牙可给病员带来严重的后果。因此，希望患者认真填写以下事项，在括号内打“√”，以便医生综合分析您的身体状况，判断您是否适合实行拔牙术及安排拔牙时间。如遇因患者隐瞒病史，造成不良后果，由患者本人自行负责。
1、有无拔牙史（有 无）；有无拔牙反应史（有 无）
2、有无药物及麻醉过敏史（有 无）
3、有无牙龈或皮肤反应史（有 无）
4、有无血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等） （有 无）
5、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、肿瘤等疾病（有 无）
6、是否处于月经期或妊娠期（是 否）
7、是否空腹（是 否）
8、是否处于疾病急性炎症期（是 否）
9、其他身体健康有关的情况（请说明）： 本次拔牙的原因及牙位（由医师填写）： 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现：
1、局麻并发症
⑴ 血肿 ⑵ 感染 ⑶ 暂时性面瘫 ⑷ 神经损伤 ⑸ 晕厥、过敏性休克
2、拔牙中可能出现的并发症
⑴ 牙折断（牙根折断） ⑵ 牙槽骨骨折或颌骨骨折 ⑶ 邻牙或对合牙的折断或损伤 ⑷ 牙龈及口腔软组织的损伤 ⑸ 颞颌关节脱位
⑹ 局部神经损伤，牙根进入上颌窦或下颌神经管 ⑺ 上颌窦穿孔
3、拔牙术后可能发生的并发症
⑴ 拔牙后出血、疼痛、感染 ⑵ 张口受限、下唇麻木 ⑶ 残留骨刺骨尖
4、拔牙后注意事项
⑴ 紧咬棉球1小时后，轻轻吐出。
⑵ 24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动。 ⑶ 24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊。
⑷ 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。
⑸ 一般拔牙后1—3月需镶假牙（阻生牙除外）。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我同意拔除医生检查后确定需要拔除的牙齿，愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字： 医生签字：
受委托人／法定监护人签字： 与患者关系：
年 月 日