心肌梗死新定义和更新冠心病二级预防指南解读_亓鹏
・２５０・解放军保健医学杂志２００７年第９卷第４期
诊疗规范・・
心肌梗死新定义和更新冠心病二级预防指南解读
亓鹏
（解放军第３０６医院，北京１００１０１）
［关键词］
心肌梗死；
冠心病；
诊断；
治疗
［文献标识码］Ａ
［文章编号］１６７３－１９１３－２００７（０４）－０２５０－０３
［中图分类号］Ｒ５４１．４；Ｒ５４２．２２
（一）ＥＳＣ／ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＥＨＳ／ＷＨＯ心肌梗死新定义
随着较高敏感性和特异性的心肌坏死生化标志物———心脏肌钙蛋白（ｃＴｎ）的推广和应用，以及新的影像学技术的进心电图改展，急性心肌梗死的诊断已不再仅仅靠临床症状、变和以肌酸激酶（ＣＫ）和肌酸激酶同工酶（ＣＫ－ＭＢ）为主的血清心肌酶学改变。人们对心肌梗死有了新的认识。研究显示，应用心脏肌钙蛋白Ｔ（ｃＴｎＴ）升高作为心肌梗死的诊断标准，与ＣＫ相比，诊断率增加７４％，与ＣＫ－ＭＢ相比，诊断率增加
和新出现的ＳＴ段抬高或新的左束支传导阻滞（ＬＢＢＢ），但未及采集血样之前就死亡。Ⅳ型：心肌梗死与由于缺血性冠状动脉事件而进行的经皮冠状动脉介入术（ＰＣＩ）相关。Ⅴ型：心肌梗死与由于缺血性冠状动脉事件而进行的冠状动脉搭桥术（ＣＡＢＧ）相关。
２．３心肌坏死生化标志物改变的定义对于心肌坏死的生
化标志物，建议采用ｃＴｎ，即在症状发生后２４ｈ内，ｃＴｎ的峰值超过正常对照值的９９％百分位。如果不能测定ｃＴｎ，也可用ＣＫ－ＭＢｍａｓｓ，标准同上。需注意除外其他原因引起的ｃＴｎ升高，包括：（１）急性和慢性充血性心力衰竭；（２）肾衰；（３）快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞；（４）急性神经系统消疾病包括卒中；（５）肺栓塞和肺动脉高压；（６）心脏挫伤、融、起搏和心脏复律；（７）浸润性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病；（８）炎性疾病，如心肌炎；（９）药物毒性，如阿霉素和
４１％。基于上述现状，全球心肌梗死工作组［欧洲心脏病学会
美国心脏病学会（ＡＣＣ）、美国心脏学会（ＡＨＡ）、欧洲高血（ＥＳＣ）、
压学会（ＥＨＳ）和世界卫生组织（ＷＨＯ）］对心肌梗死进行了新的定义。新定义在２００６年第１６届世界心脏病大会暨ＥＳＣ年会（ＷＣＣ／ＥＳＣ）上进行了公布。
１ＥＳＣ／ＡＣＣ对急性进展性和陈旧性心肌梗死的定义１．１１．１．１
急性进展性心肌梗死定义
以下任何一项标准均可诊
进展性心肌梗死。断急性、
心肌坏死生化标志物典型的升高和降低，至少伴有
下述情况之一：（１）心肌缺血症状；（２）心电图病理性Ｑ波形成；（３）心电图ＳＴ段改变提示心肌缺血；（４）冠状动脉介入治疗，如血管成形术。
５－氟脲嘧啶（５－ＦＵ）；（１０）主动脉夹层或肥厚型心肌病；（１１）甲
减；（１２）心尖球型综合征（ａｐｉｃａｌｂａｌｌｏｏｎｉｎｇｓｙｎｄｒｏｍｅ）；（１３）横纹肌溶解伴心肌损伤；（１４）严重疾病，如败血症或烧伤。
２．４２．４．１
心电图改变的定义
心肌缺血的心电图改变定义为
（１）新发生的ＳＴ
段抬高在Ｖ２￣Ｖ３导联≥０．２ｍＶ（男性）或≥０．１５ｍＶ（女性），和（或）其他导联≥０．１ｍＶ；（２）两个相邻导联新出现的ＳＴ段压低≥
１．１．２１．２１．２．１
常。
病理发现急性心肌梗死。陈旧性心肌梗死定义。
系列心电图检查提示新出现的病理性Ｑ波，患者可
０．０５ｍＶ，和（或）在Ｒ波为主或Ｒ／Ｓ＞１的两个相邻导联Ｔ波倒
置≥０．１ｍＶ。
有或可不记得有任何症状，心肌坏死生化标志物可降至正
２．４．２陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为
Ｖ２￣Ｖ３导联
的Ｑ波宽度≥０．０２ｓ，或呈ＱＳ型，或在Ⅰ、Ⅱ、ａＶＬ、ａＶＦ或Ｖ４￣
病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。急性心肌梗死的病理学定义
急性心肌梗死定义为长
１．２．２２．１２．２
Ｖ６导联Ｑ波或ＱＳ波宽度≥０．０３ｓ和深度≥０．１ｍＶ。注意除外
假阳性和假阴性的情况。
２ＥＳＣ／ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＥＨＳ／ＷＨＯ对心肌梗死相关表现的定义
时间的心肌缺血所导致的心肌细胞死亡。
不同类型心肌梗死的临床分类
２．５２．５．１
急性心肌梗死影像学、生化学改变的定义提示急性心肌梗死的影像学改变
包括新发生的
Ⅰ型：自发性心肌梗
存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常伴有心肌生化标志物的升高。
死，与由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂而引起的心肌缺血相关。Ⅱ型：心肌梗死是继发于心肌的供氧和耗氧不平衡贫血、冠状动脉栓塞、所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、
心律失常或低血压。Ⅲ型：心脏性猝死，有心肌缺血的症状
收稿日期：２００７－０６－１９
作者简介：亓鹏，女，１９５３年４月生，山东省莱芜市人，主任医
师，从事心血管病专业。
２．５．２２．５．３
ＰＣＩ术后心肌生化标志物超过正常值３倍者可诊断ＣＡＢＧ术后心肌梗死的诊断标准
（１）心肌生化
ＰＣＩ相关的心肌梗死。
标志物超过正常值５倍，加上新发生的存活心肌丢失的影像学证据或者新出现的病理性Ｑ波或新出现的ＬＢＢＢ，或造影证实新的桥血管或冠状动脉血管的堵塞；（２）在无心肌生化标志物结果的情况下，有新发生的存活心肌丢失的影像学证
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据，伴有心肌缺血的症状，或新的桥血管或冠状动脉血管的堵塞或新出现的病理性Ｑ波。
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获益；第二，大量研究表明，虽然二级预防的获益过程较缓慢，但适宜人群仍能最终获益，而令人遗憾的是，许多有指征的患者实际上并没有接受这些治疗。ＡＨＡ／ＡＣＣ建议，应对可从治疗中获益的适宜人群进行筛选，并在医生中加强对新指南的宣传，并不断地评价这些治疗对适宜患者的作用，因此有必要将２００６年ＡＨＡ／ＡＣＣ更新的冠心病二级预防指南①简介如下。
３ＥＳＣ／ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＥＨＳ／ＷＨＯ对急性和陈旧性心肌梗死的
定义标准
３．１急性心肌梗死的定义标准检测到心肌坏死的生化标
志物（最好是ｃＴｎ）升高超过正常值的９９％百分位，有心肌缺血的证据并有以下情况之一：（１）缺血性症状；（２）新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ＳＴ段改变或新的ＬＢＢＢ）；（３）心电图上病理性Ｑ波形成；（４）新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据；（５）心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ＳＴ段抬高或新的ＬＢＢＢ；（６）ＰＣＩ有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值３倍；（７）ＣＡＢＧ有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值５倍；（８）无心肌生化标志物结果情况下，新发生的存活心肌的丢失的影像学证据伴心肌缺血症状；（９）尸体解剖病理发现急性心肌梗死。
１吸烟
目标
彻底戒烟，且远离烟草环境。
（１）每次就
附有推荐分级和证据水平的推荐措施
１．１１．２
诊均询问抽烟情况，Ⅰ（Ｂ）；（２）建议吸烟者戒烟，Ⅰ（Ｂ）；（３）评估吸烟者戒烟的自愿性，Ⅰ（Ｂ）；（４）通过咨询及规划协助戒烟，Ⅰ（Ｂ）；（５）安排随访，制定专门的戒烟计划，或药物疗法［包括尼古丁替代治疗和安非他酮（抗抑郁药）］，Ⅰ（Ｂ）；（６）强调避免在工作时和在家中暴露于烟草环境Ⅰ（Ｂ）。
２
（１）新出现的病理性Ｑ
血压控制
目标
３．２陈旧性心肌梗死的定义标准２．１２．２
＜１４０／９０ｍｍＨｇ或者若为糖尿病或慢性肾病患
对所有患者
波伴或不伴症状；（２）影像学证据提示心肌变薄或疤痕化，失去收缩力或无存活性；（３）尸体解剖病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。
者，则＜１３０／８０ｍｍＨｇ。
附有推荐分级和证据水平的推荐措施
（１）开始或维持健康的生活方式，包括控制体重，增加体力活动，饮酒适量，减少钠盐摄入，增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，Ⅰ（Ｂ）；（２）血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ的患者以及血压≥１３０／８０ｍｍＨｇ的慢性肾病或糖尿病患者：如果可以耐受，加用降压药物，首选β受体阻滞剂和（或）ＡＣＥＩ，必要时可加用其他药物如噻嗪类以达到目标血压，Ⅰ（Ａ）；（３）特殊血管性疾病患者个体用药类别的指征可参照ＪＮＣ７。
（二）ＡＨＡ／ＡＣＣ更新冠心病二级预防指南
美国心脏学会和美国心脏病学会（ＡＨＡ／ＡＣＣ）２００１年更新二级预防指南以来，越来越多的证据表明，积极全面地控制危险因素可改善患者的生存率、降低复发事件危险和减少介入治疗的需要，并改善患者的生活质量。一些重要的临床试验结果，进一步支持对冠心病及其他动脉粥样硬化性血管病主动脉粥样硬化和颈动脉疾病）患者实施（包括外周血管病、
积极治疗，以降低其风险的观点。
３血脂控制
目标
３．１３．２３．２．１
ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ；若甘油三酯≥２００ｍｇ／ｄｌ，则非
２００６年ＡＨＡ／ＡＣＣ更新冠心病二级预防指南的原因，离
不开近期临床试验中一些令人瞩目的证据和心血管领域相关实践指南的修订出台以及其他关于二级预防措施的研究所产生的影响：首先，多项新的降脂研究的结果促成了新血脂控制目标的形成。这些进展为极高危冠心病患者尤其是急性冠脉综合征患者确定了更低的血脂控制目标，并扩展了药物治疗的适应证。其次，新指南收录了氯吡格雷在急性冠脉综合征后或经皮冠脉支架置入术后患者的应用建议，同时也推荐长期小剂量阿司匹林治疗。再者，新的研究结果进一步确定了左室功能不全患者应用醛固酮拮抗剂的益处。另外，最近发表的一项稳定性冠心病和左室功能正常的低危人群应用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）的研究结果也对新指南产生了影响。此外，新指南首次添加了流感疫苗接种的推荐。美国疾病预防与控制中心（ＣＤＣ）认为，慢性心血管病患者罹患流感的危险增加，因此推荐对慢性心血管病患者实施灭活流感疫苗接种。
二级预防指南首次发表之后的１１年来，其在临床实践中的重要性因为下列原因而变得更加突出：首先，人口老龄化使心血管病患者数量不断增加，而这些人可从二级预防中
ＨＤＬ－Ｃ②应＜１３０ｍｇ／ｄｌ。
附有推荐分级和证据水平的推荐措施对所有患者
（１）开始饮食治疗，减少饱和脂肪酸
反式脂肪酸和胆固醇（＜２００ｍｇ／ｄ）的摄（占总热量的比例＜７％）、
入，Ⅰ（Ｂ）；（增加植物固醇（２ｇ／ｄ）和粘性纤维（＞１０ｇ／ｄ）摄入可进一步降低ＬＤＬ－Ｃ）；（２）增加日常体力活动并控制体重，Ⅰ（Ｂ）；（３）为降低危险，鼓励以鱼③或鱼油胶囊的形式增加ω３脂肪酸摄入（１ｇ／ｄ），尤其在治疗高甘油三酯血症时，通常需要更高剂量，Ⅱｂ（Ｂ）。
３．２．２血脂控制评估所有患者的空腹脂质谱，急性心血
管或冠脉事件患者需在入院２４ｈ内完善该检查。对住院患者，在出院前依据以下方案开始降脂药物治疗：（１）ＬＤＬ－Ｃ应＜１００ｍｇ／ｄｌ，Ⅰ（Ａ）（２）可进一步降低ＬＤＬ－Ｃ至＜７０ｍｇ／ｄｌ，Ⅱ
ａ（Ａ）；（３）如果基础ＬＤＬ－Ｃ≥１００ｍｇ／ｄｌ，可开始使用降低ＬＤＬ－Ｃ的药物④，Ⅰ（Ａ）；（４）如果治疗过程中ＬＤＬ－Ｃ≥１００ｍｇ／ｄｌ，需加强降ＬＤＬ－Ｃ治疗（可能需要联合使用降ＬＤＬ－Ｃ药
物治疗⑤，Ⅰ（Ａ）；（５）如果基础ＬＤＬ－Ｃ在７０￣１００ｍｇ／ｄｌ之间，可将ＬＤＬ－Ｃ降至＜７０ｍｇ／ｄｌ，Ⅱａ（Ｂ）；（６）如果甘油三酯在
２００￣４９９ｍｇ／ｄｌ之间，非ＨＤＬ－Ｃ应＜１３０ｍｇ／ｄｌ，Ⅰ（Ｂ）并可进一
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步将非ＨＤＬ－Ｃ降至＜１００ｍｇ／ｄｌ，Ⅱａ（Ｂ）；（７）降低非ＨＤＬ－Ｃ的治疗选择有：加大降ＬＤＬ－Ｃ治疗强度Ⅰ（Ｂ），或烟酸类治疗⑥（在降ＬＤＬ－Ｃ治疗后），Ⅱａ（Ｂ）；或贝特类治疗⑦（在降
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（６）联合使用阿司匹林和（或）氯吡格雷以及华法林会增加出血风险，需密切监视，Ⅰ（Ｂ）。
８肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂应用
肾素－血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）
（１）所有左室
ＬＤＬ－Ｃ治疗后），Ⅱａ（Ｂ）；（８）如果甘油三酯≥５００ｍｇ／ｄｌ⑦，为预
防胰腺炎，应在降ＬＤＬ－Ｃ治疗前使用贝特类或烟酸；并在降甘油三酯治疗后将ＬＤＬ－Ｃ降至目标水平；如有可能，将非
８．１
射血分数≤４０％以及高血压、糖尿病或慢性肾病的患者，除非有禁忌证，均需开始并持续ＡＣＥＩ治疗，Ⅰ（Ａ）；（２）其他所有患者均可以考虑使用ＡＣＥＩ，Ⅰ（Ｂ）；（３）左室射血分数正常的低危患者，如心血管危险因素已很好控制且已行血管成形术，可选择性使用ＡＣＥＩ，Ⅱａ（Ｂ）。
ＨＤＬ－Ｃ控制在＜１３０ｍｇ／ｄｌ，Ｉ（Ｃ）。４
体力活动
目标
４．１４．２
３０ｍｉｎ／ｄ，每周７ｄ（最少每周５ｄ）。
对所有患者：
附有推荐分级和证据水平的推荐措施８．２血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）（１）有心力衰竭或左
（１）通过了解体力活动情况和（或）运动试验评估风险，以指导治疗，Ⅰ（Ｂ）；（２）鼓励每天进行３０￣６０ｍｉｎ的适当强度有氧运动（如快走），尽可能多地进行运动，最好是每天进行，并在日常生活中增加体力活动，Ⅰ（Ｂ）；（３）鼓励每周２ｄ阻力训练，Ⅱｂ（Ｃ）；（４）建议对高危患者制定有监护的训练计划（例如心脏病患者），Ⅰ（Ｂ）。近期发生过急性冠脉综合征或血管成形术、
室射血分数≤４０％的心肌梗死患者，如不能耐受ＡＣＥＩ则可应用ＡＲＢ，Ⅰ（Ａ）；（２）其他不能耐受ＡＣＥＩ者可考虑使用
ＡＲＢ，Ⅰ（Ｂ）；（３）收缩性心力衰竭患者可考虑与ＡＣＥＩ类联
用，Ⅱｂ（Ｂ）。
８．３醛固酮拮抗剂不伴明显肾衰竭⑧或高钾血症⑨的心
肌梗死后患者，如左室射血分数≤４０％，并有糖尿病或心力衰竭，在已接受了治疗剂量的ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂后可加用，Ⅰ（Ａ）。
５体重控制
目标
５．１５．２
ＢＭＩ：１８．５￣２４．９ｋｇ／ｍ２，腰围：男性＜４０英寸，女
（１）每次就诊
性＜３５英寸。
附有推荐分级和证据水平的推荐措施
均评估ＢＭＩ和（或）腰围，如超标，则鼓励患者通过体力活动、降低热量摄入和运动来维持或降低体重，以保持或达到
９β受体阻滞剂应用
急性冠脉（１）所有伴或不伴心力衰竭症状的心肌梗死、综合征或左室功能不全患者，除非有禁忌证，均需开始并持续使用，Ⅰ（Ａ）；（２）所有其他冠脉疾病或其他血管病或糖尿病患者，除非有禁忌证，均应考虑在长期治疗中加用β受体阻滞剂，Ⅱａ（Ｃ）。
１８．５￣２４．９ｋｇ／ｍ２的目标ＢＭＩ，Ⅰ（Ｂ）；（２）如果女性腰围（髂嵴
处水平测量）≥３５英寸，男性≥４０英寸，则首选生活方式调节，如有代谢综合征可考虑对其进行治疗，Ⅰ（Ｂ）；（３）初始的降低体重目标应该是减少体重１０％左右，成功以后，如进一步评估体重仍偏高，可继续降低体重，Ⅰ（Ｂ）。
１０
注：
流感疫苗接种
心血管病患者应进行流感疫苗接种：Ⅰ（Ｂ）
６糖尿病控制①该指南适用于已确诊为冠心病或其他动脉粥样硬化
主动脉粥样硬化以及颈动脉疾性血管病（包括外周动脉病、
（１）开始改变
病）的患者。
６．１目标６．２
ＨｂＡ１ｃ＜７％
附有推荐分级和证据水平的推荐措施
生活方式和药物治疗使ＨｂＡ１ｃ接近正常，Ⅰ（Ｂ）；（２）开始对控其他危险因素的强力纠正（如依照以上推荐进行体力活动、控制血压和控制胆固醇），Ⅰ（Ｂ）；（３）与患者的初级护制体重、
理医师或内分泌专家配合，共同进行糖尿病护理，Ⅰ（Ｃ）。
②非ＨＤＬ－Ｃ：总胆固醇减去ＨＤＬ－Ｃ。
③孕妇和哺乳期妇女需限制鱼肉摄入，以减少接触二甲
基汞。
④使用降ＬＤＬ－Ｃ药物后，ＬＤＬ－Ｃ至少减少３０％￣４０％。
如果选择ＬＤＬ－Ｃ＜７０ｍｇ／ｄｌ为目标，可考虑逐步增加药物剂量以达到目标并使副作用和费用最小。当因为基础ＬＤＬ－Ｃ过高而不能达到＜７０ｍｇ／ｄｌ的目标，一般可以使用他汀类或降
７抗血小板及抗凝治疗
（１）除非有禁忌证，所有患者均开始７５￣１６２ｍｇ／ｄ的阿司
匹林治疗，并长期维持，Ⅰ（Ａ）；（２）冠脉搭桥术患者需在术后
４８ｈ内开始服用阿司匹林，以减少隐静脉移植物闭塞危险，有
效剂量需在１００￣３２５ｍｇ／ｄ之间，１６２ｍｇ／ｄ以上的剂量需维持
ＬＤＬ－Ｃ药物联合治疗使ＬＤＬ－Ｃ降低＞５０％。
胆酸螯合剂或烟酸类⑤标准剂量的他汀类和依折麦布、联合使用。
１年，Ⅰ（Ｂ）；（３）急性冠脉综合征患者需与阿司匹林联用氯吡
格雷（７５ｍｇ／ｄ）１２个月或在经皮冠脉支架置入术后联用（裸金属支架需≥１个月，西罗莫司洗脱支架需≥３个月，紫杉醇洗脱支架需≥６个月），Ⅰ（Ｂ）；（４）接受经皮冠脉支架置入术的患者首选３２５ｍｇ／ｄ的大剂量阿司匹林，置入裸金属支架者服用１个月，西罗莫司洗脱支架者服用３个月，紫杉醇洗脱支房扑患者以架者服用６个月，Ⅰ（Ｂ）；（５）阵发或长期房颤、
及有适应证的心肌梗死后患者（如房颤、左室血栓），接受华法林治疗维持国际化标准比值（ＩＮＲ）在２．０￣３．０之间，Ⅰ（Ａ）；
⑥大剂量他汀类和烟酸类的联合使用可能增加严重肌
病的风险。在联合治疗时，他汀类剂量宜小。饮食补充烟酸不能替代烟酸类药物治疗。
甘油三酯＞２００ｍｇ／ｄｌ⑦甘油三酯水平极高的患者应戒酒。是胆酸螯合剂使用的禁忌证。
⑧男性肌酐应＜２．５ｍｇ／ｄｌ，女性肌酐应＜２．０ｍｇ／ｄｌ。⑨血钾应＜５．０ｍＥｑ／Ｌ。