护理记录模板

新入：

1. 病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食, 每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS 评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel 评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分, 为中度依赖患者; 疼痛评分:0分; 跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1. 床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2. 加床栏保护;3. 向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4. 向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5. 环境安全；6. 将用物放于患者方便取用的位置；7. 指导患者使用呼叫器；8. 必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。

2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差, 慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食, 吸氧2升每分钟, 每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分, 为严重依赖患者, 协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel 为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1. 床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2. 加床栏保护;3. 向患者及家

属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4. 向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5. 环境安全；6. 将用物放于患者方便取用的位置；7. 指导患者使用呼叫器；8. 必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。

3．病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理，24小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入2升/分, 每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS 评分：3分，疼痛评分:0分; 跌倒风险筛查评分为：0分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23分，无压疮风险; Barthel 评分为：100分，建议三级护理；疼痛评分:0分; 已行入院介绍及健康教育。

疾病相关知识：

1. 卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧2升分钟。

2. 保持病房空气流通。

3. 戒烟酒，保持情绪稳定。

4. 低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。

5. 24小时留陪，专人守护。

外出回病房:

1. 病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。出院记录:

1. 病员神志清楚, 精神较好, 感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解, 于今日病情好转出院, 已做出院指导:1指导合理饮食;2注意休息和保暖, 避免受凉;3出院两周进行电话回访;4门诊随访。

2. 病员仍未回病房，由家属办理出院手续, 出院指导已做:1指导合理饮食;2注意休息和保暖,

避免受凉;3出院两周进行电话回访;4门诊随访。

老病人处理：

催儒荣病员19:03分时诉胸痛、喘息, 心电图示“ST 段T 波倒置, 考虑为急性冠脉综合征, 立即予持续心电监护示:窦性心律, 节律整齐, 予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服, 予氨茶碱静脉滴注, 予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律，节律整齐。。尿量;

再评估:

病员神志清楚, 诉心累气促较入院前明显好转, 安静卧床休息。予跌倒风险再评估, 评分仍为5分, 仍为跌倒高危患者, 予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护;(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教, 加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;(8)必要时提供尿壶和便器;(9)协助患者上下床及协助行走;(10)必要时使用保护具; 压疮风险再评估为:12分, 仍为压疮高风险患者, 予压疮干预措施：⑴床头悬挂标识牌；⑵加强皮肤护理；⑶每2小时翻身，正确搬运病人; ⑷加强营养；⑸保持床单元及衣物清洁和舒适；⑹加强观察；⑺向患者及家属进行防压疮知识宣教；⑻必要时给予安置气垫床。

吞咽功能评估为：

可疑吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。已做入院介绍及健康教育。

予吞咽功能评估, 为吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道

保护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。

呼吸机:

病员神志清楚, 精神差, 气促明显, 口唇及颜面部紫绀明显, 遵医嘱予呼吸机辅助呼吸, 呼吸模式为ST 模式,IPAP 为17.0厘米水柱,EPAP 为4.0厘米水柱, 氧浓度为33%,呼吸次数为16次/分, 患者带机顺应。

胸穿记录：

协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术, 穿刺顺利, 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适, 留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定, 引流出深黄色清亮胸水700ml, 暂予夹闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息, 避免剧烈运动。疼痛评分为:3分, 能忍受。导管脱落风险评估:10分, Ⅱ度风险, 行导管滑脱干预措施:1)告知、宣教留置导管的注意事项(2)24小时专人陪护(3)悬挂警示标识(4)加强导管固定(5)班班交接(6)随访监控。

停胃管:

病员神志清楚, 精神差, 诉心累、气促缓解, 偶有咳嗽, 遵医嘱予拔出保留胃管, 改鼻饲流质为软食, 皮肤记录：

1. 病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦。

2. 病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤压红，压之褪色，予加强皮肤护理。

特殊处理:

1. 病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分：4分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。

2. 病员感全身酸痛不适，疼痛评分：4分，遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。

3.病员体温高，感潮热,心慌不适,遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。

4．病员心累、气促明显,遵医嘱予0.9%生理盐水10毫升加西地兰0.2毫克，以1毫升/分钟静脉泵入；予呋塞米20毫克静脉推注；予0.9%生理盐水20毫升加氨茶碱0.25克以7毫升/小时静脉泵入。

病员诉心累、气促稍减轻，安静休息。

5．病员测早餐后2小时血糖为21.5毫摩尔/升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R 10个单位皮下注射。

6．病员无四肢乏力，未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为

钾毫升，口服。

7. 病员血钾回示为:3.12毫摩尔每升, 诉四肢无力, 遵医嘱予10%氯化钾30毫升口服, 予防治低钾血症。

8. 体温：38.7，病员诉头痛、口干, 测得指尖血糖为:4.2毫摩尔每升, 遵医嘱予地塞米松静脉滴注, 继续予补液对症治疗后体温降至正常。毫摩尔/升，遵医嘱予10%氯化

效果评价：

1．病员感全身酸痛不适有所减轻，安静休息。