骨科手术切口管理
骨科手术切口管理（综述）
外科手术切口并发症在临床并不少见，如感染、切口开裂、组织愈合不美观等。文献报道年发生率在 1.9% 左右。对有感染高危风险的患者，如开放骨折、糖尿病神经病变等，其感染发生率急剧增加。近期美国斯坦福大学医学院骨科的学者在 Current Orthopaedic Practice 上就骨科手术切口关闭的问题进行了详细阐述。
手术切口愈合的三个阶段
切口愈合过程可以分为三个阶段：炎症反应期、组织增生期、组织重建期（图 1）。 炎症反应期为切口缝合后 48 小时，此时期中心粒细胞和巨噬细胞分泌炎症细胞因子和组织生长因子，如 TNF-α、IL-6、TGF-β 等；之后为组织增生期，该过程持续到术后第 10 天，主要是组织血管形成、结缔组织积聚、肉芽组织形成；组织重建期为术后 10 天到 1 年，主要是重建组织内的胶原和细胞外基质部分，恢复组织张力。
图 2. 人体体表共同血管区标志
手术切口选择
参考共同血管区这一概念，在做肢体手术切口需注意几个原则：
1. 手术切口必须能提供充分的暴露，同时又要注意手术切口两侧的皮肤上有足够的血供支持组织愈合；
2. 手术切口必须最大限度的保留感觉和运动神经；
3. 手术切口需避免关节周围的疤痕组织粘连，影响关节活动。
依据上述原则，有学者建议，对需要选择双切口手术的患者，两个手术切口之间至少距离 7 cm 以保证切口间的皮肤有足够的血供。
手术缝合技术
缝线是目前临床上关闭手术切口最为常见的一种方式，目前临床上的缝合方式很多，并没有研究证明任何一种缝合方式在组织愈合上有更大的优势。切口愈合需要良好的血供，因此最佳的缝线方式是为切口提供适度的张力同时又不影响皮肤的血液灌注。皮肤在软组织创伤、组织水肿、切口有张力等情况下会出现血流的增加。
Sagi 等人使用猪模型研究了不同的缝合方式对切口周围组织血供的影响，发现随着切口张力的增高，在同一张力条件下，Allgower-Donati 垂直褥式缝合（图 3）可以较其他缝合方式保留更多的血供，对高切口愈合不良风险的病例，可以考虑采用该缝合技术。
图 3. Allgower-Donati 垂直褥式缝合技术
张力切口缝合技巧
1. 一期缝合
手术切口组织的水肿通常会导致皮肤切口在关闭后有一定的张力存在。对张力很大的组织进行一期缝合往往存在较大的困难，可以参考以下几个小技巧：
（1）若皮肤张力较大，在切口缝合时可采用 Allgower-Donati 垂直褥式缝合技术；
（2）选用 3-0 的普通丝线，以 1 cm 间隔在切口内依次埋线，而后再逐个打结，通过这一技术一般可以完成有较高张力切口的闭合（图 4）；
氧气在组织愈合中非常重要。随着氧气供应的增加，组织胶原纤维，血管化，上皮化等组织愈合过程会加速，对顽固性骨髓炎，坏死性软组织感染等切口愈合问题的病例，采用高浓度氧治疗可能能对组织愈合提供帮助，但仍需掌握可能获得的收益和潜在的医疗花费两者间的平衡。
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