甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗致心脏骤停死亡1例的

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甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗致心脏骤停死亡1例的用药分析

钱 鑫，谢 娟*，李莲华

贵州省人民医院药剂科，贵州 贵阳 550002

[摘要] 1例58岁女性患者因视神经炎，给予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg ，1次/d静滴进行大剂量冲击治疗。第一次给药后次日清晨患者出现恶心、呕吐，测血压193/136mmHg，血糖24mmol/L。立即给予口服维生素B 6，肌注甲氧氯普胺，吸氧，心电监护等抢救治疗。10min 后血压177/124mmHg，心率72次/min，呼吸20次/min，2h 后迅即出现呼吸、心搏骤停，面色紫绀，呼之不应，最终因抢救无效死亡。

[关键词] 甲泼尼龙琥珀酸钠；不良反应；心脏骤停；死亡

[中图分类号] R956　　[文献标识码]　A 　　[文章编号]　1672-2809(2015)02-0039-03

QIAN Xin, XIE Juan*, LI Lian-hua

Pharmacy Department of Guizhou Provincal People's Hospital, Guiyang 550002, China

　A 60-year-old female patient with optic neuritis received an IV infusion of 500mg methylprednisolone sodium succinate once daily. The next morning, the patients developed nausea and vomiting, and her blood pressure went up to 193/136 mmHg and blood glucose to 24mmol/L. Methylprednisolone sodium succinate was withdrawn and she was treated with vitamin B 6, metoclopramide hydrochloride, oxygen inhalation and ECG monitoring. Ten minutes afterwards, the blood pressure dropped to 177/124mmHg, while heart rate was 72 beats/min and respiratory rate was 20 breaths/min. However, patient's condition did not improve. Two hours later, the patient developed respiratory and cardiac arrest, lip and face cyanosis, no response to stimulusin. The patient died despite resuscitation attempts.

　Methylprednisolone Sodium Succinate; Adverse Reactions; Cardiac Arrest; Death

1 病例报告

患者女，58岁，汉族。主诉因左眼视物遮挡20余天，伴视力下降加重于2013年7月8日入院。2年前患者做过胆结石手术；1年前因“癫痫”发作就诊发现头部有肿瘤，未进行手术治疗。入院前在其他医院做头颅MRI 提示：考虑右侧桥小脑角区蛛网膜囊肿，左侧上颌窦炎。入院检查：体温36.5℃，

作者简介：钱鑫，男，临床药师，主要从事临床

药学工作。电话：0851-5923180； E-mail:[email protected]

通讯作者：谢娟，女，主任药师，主要从事医

院药学工作。电话:0851-5923180；E-mail:[email protected]

收稿日期：2014-7-30 接受日期：2014-11-26

脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压131/91mmHg。患者否认高血压、糖尿病及药物过敏史。血常规和血生化检查正常。眼部B 超检查，双眼玻璃体混浊，F FA 示左眼视神经视网膜炎，左眼视乳头水肿。入院诊断：左眼视神经视网膜炎。给予改善微循环，营养神经等治疗。进一步做头颅MRI 检查异常。请脑外科会诊协助排除颅内高压所引发的视乳头水肿，确诊无全身使用糖皮质激素治疗禁忌证。经治疗组讨论，高度考虑左眼视乳头水肿原因为视乳头炎，拟用“甲泼尼龙琥珀酸钠500mg 静滴”冲击治疗。2013年7月11日下午给予甲泼尼龙琥珀酸钠(厂家：Pfizer Manufacturing Belgium NV ，规格：500mg ，批号：z08413) 静脉滴注500mg ，滴

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速30滴/min，每日1次。当日还给予抑制胃酸、补钙、补钾等治疗。次日清晨06:30患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100m L ，查血压193/136mmHg，血糖24mmol/L。立即给予口服维生素B 6片，肌注甲氧氯普胺，并行吸氧、心电监护等治疗，急抽血查血糖、血酮体、心肌酶谱，10min 后血压下降至177/124mmHg，心率72次/min，律齐，呼吸20次/min。此时患者未诉不适，继续密切观察。07:30测血压156/98mmHg，未诉不适，心率75次/min、律齐，呼吸20次/min。患者神志清楚，未见明显异常。08:20患者突发心脏骤停，呼吸停止，呼之不应，面色紫绀，口角有白色分泌物，不能扪及大动脉博动，双侧瞳孔不等大，左瞳孔约5mm ，右眼瞳孔约4mm ，光反射消失。立即予心肺复苏，加大氧流量，持续心电监护，建立静脉双通道，经多科会诊抢救约2小时，患者均无自主呼吸和自主心率，心电图呈直线，于10:00宣布临床死亡。

静脉大剂量甲泼尼龙冲击治疗的不良反应报道如下：饶丽娟等报道导致低钾血症[9]；杨新云等报道导致异常精神症状[10]；万学峰等报道了3例严重心脏不良反应，1例为冲击治疗第3天因窦性心动过速死亡，1例为冲击治疗结束后第15天突发心脏骤停死亡，1例为甲泼尼龙1000mg/d冲击治疗3天导致Ⅲ度房室传导阻滞缓慢型心律失常[11]。大剂量激素冲击疗法的心脏不良反应在国外也早有报道[12,13]，引起窦性心动过缓或室性心动过速而危及生命。还可导致过敏反应，表现为舌麻、全身瘙痒，胸背部出现散在荨麻疹等症状[14]。王育琴等对460例SARS 患者应用糖皮质激素治疗的不良反应分析，发现激素剂量大于320mg/d组的患者不良反应发生率明显高于剂量低于320mg/d组患者，其中肝功能损害发生率最高[15]。

通过以上文献资料分析并结合本文病例，甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法的安全性必须引起高度重视，在使用冲击疗法前必须严格把握以下几点。⑴严格掌握临床适应证，如视神经病变、类风湿性关节炎和急性脊髓损伤等疾病可以选用此治疗方案，其他疾病则需慎用此治疗方案。⑵选用甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法前必须严格评价患者的血压、心脏、血糖、电解质水平等重要生命体征，是否有精神疾病史。本文患者在入院前1年有癫痫发作史，在外院就诊有头部肿瘤。在我院检查示头颅MRI 异常，请脑外科会诊后虽排除了颅内高压引发视乳头水肿，选用了大剂量激素冲击疗法，但是如果审慎考虑患者的癫痫病史应谨慎选用此治疗方案。⑶严格掌握慎用指征和禁忌证，在大剂量甲泼尼龙冲击治疗前，必须请心内科会诊，严格进行心脏功能的各项检查和评价，检查血清电解质以充分评估患者的心脏功能，心功能指标有异常者慎用；有糖尿病、高血压、感染性疾病史患者慎用；有精神疾病史、癫痫病史、大脑病变史、情感障碍史等患者禁用。本例患者在冲击治疗前对心脏功能的检查仅胸片未见明显异常，没有做进一步的心脏检查，评价不够全面。⑷严格控制静脉输液速度，是减少冲击治疗引发严重心脏事件，保障此治疗方案安全性的

2 讨论

视神经炎(optic neuritis，ON) 指能够阻碍视神经传导功能，引起视功能一系列改变的视神经病变，是临床常见导致视力严重障碍的疾病，以视神经乳头充血水肿、视力急性下降为主要特征。近年来国内外采用大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗此类疾病获得较好疗效[1,2]。日本、美国对视神经炎进行的多中心临床试验表明大剂量甲泼尼龙能快速促进视功能恢复[3,4]。国内文献也报道大剂量糖皮质激素治疗视神经炎的疗效甲泼尼龙冲击治疗优于地塞米松[5]。根据激素的药理作用特点，其治疗急性视神经炎的作用机制是通过减轻视神经炎症反应，减轻水肿，改善视神经轴浆流及微循环，恢复视神经功能。大剂量甲泼尼龙冲击治疗迅速减轻炎症和水肿，较快恢复视神经功能，受到临床的进一步重视[6]。

甲泼尼龙冲击治疗虽有疗效好，见效快的特点，但是激素对糖、蛋白质、脂肪代谢的影响不能忽视，常见不良反应有水钠潴留、高血压、高血糖、应激性溃疡、骨质疏松、继发感染，肾上腺皮质功能亢进，颅内高压，诱发癫痫和精神紊乱[7,8]。

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一个重要手段。一定要强化医生对该治疗方案安全性的认识，在开医嘱时必须强调给药速度的控制。因为短时间内静脉注射大剂量甲泼尼龙，特别是10分钟内给药量大于500mg 极可能引起心律失常、循环性虚脱和心脏停搏而导致死亡。本病例患者死亡当日的血生化检查报告显示，心肌酶谱肌钙蛋白0.12ng/mL(>0.1ng/mL高风险) ，乳酸脱氢酶354μ/L(>240μ/L)，肌酸激酶同工酶27μ/L(>25μ/L)显示心肌受损，而心律失常和心力衰竭可能是导致死亡的一个重要原因。⑸大剂量糖皮质激素对血压、血糖、电解质等循环系统的影响难以预料，用药期间要严密观察患者的病情变化，加强心电监护，注意监测电解质浓度及胃肠道症状，采取一系列有效的监护措施。医护要定时问诊患者有无不适症状，及时掌控不良反应指征以确保患者用药安全。一旦发现患者有血压升高、心律增快、血糖升高，精神或意识异常要立即停药，及时给予对症处理。本病例患者在给予第一剂500mg 甲泼尼龙冲击疗法后18小时出现了恶心、呕吐症状，血压升高到193/136mmHg，血糖24mmol/L，当时经过抢救病情有所好转。经全院会诊也立即采取了全面的治疗措施。但2小时后患者突发心跳呼吸停止，呼之不应，面色紫绀，口角有白色分泌物，不能扪及大动脉搏动，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。立即进行心肺复苏等紧急抢救，终因抢救无效而死亡。抢救期间血糖高达30.7mmol/L，血压Ⅲ级极高危。死亡原因不排除继发高血压的脑血管意外，意识丧失后的急性呼吸道阻塞呼衰，急性心肌梗死导致的心跳骤停。以上这些症状都是甲泼尼龙大剂量冲击治疗可能引起的严重不良反应。

综上所述，大剂量激素静脉冲击治疗存在很大的安全隐患，建议对该疗法进行更严格的评估，对

适应证、禁忌证、慎用指征等作出更严格的临床指南，以提高该治疗方法临床应用的安全性。

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