面听神经根血管压迫综合征10例报告

面、听神经根血管压迫综合征10例报告

[摘 要] 目的 探讨面听神经根血管压迫综合征的临床

特征及治疗方法。方法 对10例伴同侧耳鸣、间断眩晕发作的面肌

痉挛患者，同时行面、听神经根微血管减压术治疗，采用显微镜或鼻

内镜观察听神经、面神经根周围病变。患者均进行2年的随访以判断

治疗效果。结果 耳鸣、眩晕、面肌抽搐消失即治愈7例(70％) ，

好转2例(20％) ，术后复发1例(10％), 有效率为90%。所有患者

的面神经根部均可见责任血管，其中听神经根部同时可见其他责任血

管8例。 结论 面、听神经根在桥小脑角区可同时受血管压迫，对

伴同侧耳鸣、眩晕患者，应同时对面、听神经根进行探察，采用微血

管减压术可取得满意疗效。

[关键词] 颅神经；耳鸣；微血管减压术；责任血管

The treatment of vascular compressive tinnitus by neurovascular decompression

[ABSTRACT] OBJECTIVE To study the treatment of vascular compressive tinnitus by

neurovascular decompression METHODS 42 cases of hemifacial spasm（HFS ）with tinnitus

were included in the group ，all patient were treated by microvascular decompression(MVD).The

microanatomic relationship between the nerve and their adjacent vessel at the root exit zone （REZ ） were observed under microscope or nasoendoscopy during MVD. RESULTS

T innitus and facial spasm disappeared in 38 cases(90.4％) ，improved in 2 cases(4.8％) ，relapse in 2 cases(4.8％). Offending vessels compressing facial nerve root, can be found in all

of the patients. 22 cases of which are accompanied by offending vessels with the auditory nerve， while the others in the group with no . CONCLUSION Offending vessels compressing the

auditory nerve or facial nerve root, is one of the causes of the tinnitus. Surgical treatment of

neurovascular decompression for vascular compressive tinnitus via retrosigmoid sinus approach has

positive therapeutic effect as long as the diagnosis is correct..

[Key words] Tinnitus ； Cranil nerve ；Microvascular decompression； Offending vessel

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血管压迫神经根作为三叉神经痛，面肌痉挛的病因已经被广泛接

受，但面、听神经根同时被血管压迫报道少见[1]，

1994年以来，我们收治面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS ）患

者600例，对其中伴同侧耳鸣、间断眩晕发作的患者，在手术治疗中

同时行面、听神经根探察，发现其面、听神经根同时被血管压迫10

例，同时行面、听神经根微血管减压术（microvascular

decompression ，MVD ）治疗，获得良好效果， 现报告如下：

1 资料与方法

1.1临床资料。

伴同侧耳鸣、间断眩晕发作的HFS 患者面肌痉挛（HFS ）患者10

例，男4例，女6例. 年龄41～60岁。左侧6例, 右侧4例。病史

1～8年。所有患者无中耳炎病史，鼓膜标志基本正常；均为单侧上、

下眼睑和面颊肌频繁、不自主性抽搐，说话或情绪激动时加重。表现

为间断一过性眩晕发作8例，持续1分钟左右，自然缓解。耳鸣表现

为间断轰鸣声5例、翁翁声2例、蝉鸣4例。纯音测听听阈正常者8

例，听力下降者2例，气导听阈25～45db 。声导抗测听鼓室图均为A

型曲线；术前行CT 、MRI 扫描, 排除颅内占位病变，术前MRI 扫描7

例面、听神经根部可见血管走行（图1）。

1.2. 方法。

采用气管插管静脉复合麻醉，可以使患者彻底松弛，保证手术安

全。

于耳后发际内‘U “形切口，采用经乙状窦后径路进入桥小脑角区。

骨窗上缘紧贴横窦下缘，前缘紧贴乙状窦后缘。手术开始时即快速静

脉滴注20%甘露醇250ml 、地塞米松10mg ，若尿量少则静脉推注速尿

10～20mg ；入颅后先释放脑脊液，以充分降低颅内压。采用2.5～6

倍头灯式放大镜或显微镜观察面神经根周围的病变情况。为了彻底观

察面神经根周围的病变，对面神经根前、内方需采用30度鼻内镜观

察，以免遗漏面神经根周围的病变。需采用锐性分离的方法小心分离

面听神经根部与小脑绒球之间的蛛网膜粘连。以便彻底暴露面听神经

根部及其周围的血管等结构。先确认责任血管，然后用显微器械分离

责任血管与面、听神经根，将责任血管自面、听神经根出脑干区(REZ)

移开， 在二者之间植入teflon 绵，解除责任血管对面、听神经根

的压迫。必要时从切口取一小肌肉片再植入神经根和teflon 绵之间，

以免teflon 绵压迫刺激神经根出脑干区(REZ)。

2结 果

2.1 听神经根、面神经根受血管压迫情况

借助2.5～6倍放大镜、显微镜或鼻内镜观察责任血管，按照责任血管判断标准[2 ]，所有患者的面神经根部均可见责任血管，2例责任血管压迫面神经根部的同时，尚压迫听神经根前上或前下部； 8例听神经根的单独可见责任血管构成压迫（图2）。

压迫面神经根的责任血分别为小脑前下动脉干或分支、椎动脉（vertebral artery，VA ）、小脑后下动脉（(posteriorinferior cerebellar artery PICA ）主干或分支、小脑上动脉（superi cerebeller artery，SCA ）主干或分支，VA 通常自桥小脑角区腹侧形成粗大、迂曲血管袢。

压迫听神经根的责任血管分别为小脑前下动脉（anterior inferior cerebeller artery AICA）主干或分支、小脑后下动脉（(posteriorinferior cerebellar artery PICA）主干或分支 。 所有患者听神经根、面神经根受血管压迫的同时，还伴蛛网膜粘连，增厚的蛛网膜将责任血管与面神经根粘连固定于一起。

2.2 疗效。

术后随访2年以上。疗效判断标准：治愈：耳鸣、眩晕、面肌抽搐消失，无复发；好转：耳鸣、眩晕、面肌抽搐次数减少或程度明显减轻；复发：耳鸣、眩晕、面肌抽搐完全停止或好转后，又恢复术前状态；无效：耳鸣、眩晕、面肌抽搐次数或程度无改变。

结果： 20例听神经根部同时可见责任血管压迫者，术后耳鸣均立即消失， 3例面肌抽搐则持续1周～6个月才停止，其中1例面肌痉孪第2年复发，但耳鸣无复发；另外22例听神经根部未见责任血管压迫者，术后耳鸣也立即消失，5例面肌抽搐则持续1周～6个月才停止，2例面肌抽搐未愈，但抽搐程度明显减轻，1例面肌痉孪术后第1年复发，其耳鸣随面肌抽搐存在或消失。术前7例听力下降者术后听力无改善。

根据上述疗效判断标准：治愈38例(90.4％) ，好转2例(4.8％) ，没有无效病例，术后复发2例(4.8％), 有效率为100%。

主要并发症：术后并发听力下降4例（9.5%），其中听力下降20dB 者3例，全聋1例；暂时性面瘫16例（38%），颅内出血1例(2.3％) 。颅内出血为合并高血压病患者，术后小脑半球内少量出血约3ml ，予保守治疗，随访8月，血肿大部分吸收后被机化，无后遗症。 3讨论

颅内责任血管压迫面神经根、三叉神经根、舌咽神经根导致相应颅神经疾病如面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛已经被学者广泛接受[3～4]。但血管压迫听神经根报道少[5]，有学者报道血管压迫听

神经根、循环系统异常是耳鸣病因之一。谭长强[6]报道3例血管压迫听神经根所致耳鸣，采用神经根血管减压术治疗后耳鸣消失；陈秀伍

[7]报道颈动脉或椎动脉系统的血管病变及循环系统异常可产生异常血管杂音，采用血管源性耳鸣与心电图同步监测技术（VT-ECG ），经过外耳道传声器探头可记录到耳鸣声波图。

听神经根出脑部与面神经根紧密相邻，均起源于脑干的桥延沟，经过桥小脑角走行1～2cm ，进入内听道。在桥小脑角区，椎-基底动脉系统通常发出丰富而复杂的分支血管。龙永平[8]观察15例(30侧) 尸头, 发现89.7%面、听神经根附近有小脑前下动脉(AICA)穿过。椎-基底动脉系统复杂的分支血管与神经根密切关系构成了血管压迫听神经根、面神经根解剖学基础。

血管压迫听神经根、面神经根如何引起耳鸣及其治疗尚在探索之中。颅神经根出脑干区(REZ)属中枢神经, 其髓鞘不是由Schwann 细胞而是由胶质细胞组成, 其 Ranvier结处没有犬齿交错的胶质细胞的突起和基膜, 有较宽的细胞外间隙, 对血管压迫较敏感, 因此，听神经根、面神经出脑干区(REZ)较其内耳门段抗压迫损伤力弱。

血管压迫听神经根如何导致耳鸣的详细发病机制尚不完全清楚。本组病中例听神经根部同时可见责任血管压迫者，术后耳鸣均立即消失， 而面肌抽搐则持续一段时间才停止，且其中1例面肌痉孪第2年复发，但耳鸣无复发。耳鸣与面肌抽搐的存在或消失无相关性。据此，我们推测，责任血管的机械搏动对听神经根是一种直接的物理性机械刺激，可导致听神经的神经纤维直接产生异常生物电冲动，产生血管搏动声 、翁翁声耳鸣感觉，从而发生耳鸣。文献认为颅神经根受血管压迫部位出现脱髓鞘，传入、传出神经纤维之间可发生生物电短路，此乃“短路学说” [9]。听神经根受责任血管压迫部位出现脱髓鞘，听神经根部神经纤维之间可发生生物电短路，产生异常冲动，上传至听觉中枢，产生耳鸣错觉；同样，前庭神经根受责任血管压迫部位出现脱髓鞘，前庭神经根部神经纤维之间可发生生物电短路，产生异常冲动，上传至前庭中枢，产生眩晕错觉。本组病例患者术前脑电图检查均见特征性癫痫波，手术后则完全消失，说明其神经中枢存在兴奋性异常。

面神经是混合神经，含有支配镫骨肌的神经纤维，称为镫骨肌支。镫骨肌支神经纤维起源于桥脑下部面神经核，随面神经出脑后在桥小脑角行走一段后经内听道进入颞骨面神经管，在锥隆起基底部分出 ，支配镫骨肌。面神经根受血管压迫部位在桥小脑角，该处神经纤维出现脱髓鞘，神经纤维之间可发生生物电短路，异常生物电冲动可能下传到镫骨肌支，引起镫骨肌阵发性不正常收缩，从而产生异常响声。本组病例中听神经根无血管压迫者，大部分患者耳鸣发生在面肌阵发

性抽搐过程之中，MVD 术后耳鸣和面肌阵发性抽搐同时消失，而复发者其耳鸣和面肌阵发性抽搐又同时出现，即能说明两者之间具有密切关联性。

因缺乏能够同时显示桥小脑角区颅神经和血管的有效检查方法，血管压迫听神经根的术前确诊很困难，本组病例中部分患者术前的MRI 检查可以显示血管在听神经根部走行。因此，虽然术前MRI 检查必不可少。但是，是否构成真正压迫只有手术中才能确定。

因MVD 为开颅手术，毕竟有一定风险，只有当耳鸣严重影响患者生活，术前MRI 检查显示在听神经根部有血管走行，疑有责任血管压迫，或耳鸣作为其它原发病伴随症状时，才可以考虑做听神经根MVD 。

参考文献

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［2］赵永宏，蔡其刚，李晖，等．特发性面肌痉挛——面听神经根部病因学观

察．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11（3）：181-183．

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例报告）．中华神经外科杂志，2006，22（11）：684-687．

［4 Sarsam Z, Garcia-Fiñana M, Nurmikko TJ, et al.. The long-term outcome of

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nerve. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(8):861-869.

［6谭长强．内镜辅助显微血管减压术治疗微血管压迫综合征耳鸣 . 东南大学学

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［7 陈秀伍，刘鋋，郭连生，等．血管源性耳鸣诊断及治疗. 中国耳鼻咽喉头颈

外科，2005，12（5）：299~301．

［8］龙永平，申长红．面肌痉挛与有关血管关系的外科解剖．中国临床解剖学

杂志，2000，18：205-207．

[9］Moller AR ．Vascular Compression of Cranial nerve. I. History ofthe Microvascular decompression operation [ J ] . Neurol Res ,1998 , 20 (8) : 727 - 731.

图1 位听神经根（N ）遮挡位于其腹内侧的面神经根，小脑前下动脉（AICA ）主干压迫面神经根前内下部，小脑上动脉（SCA ）分支压迫面神经根前内上部

图2 小脑后下动脉（PICA ）压迫位听神经根(N ) 背部

附外审专家意见，供参考：

Z 一、1. 题目与文中事实不符。文中所报道的病例均为面肌痉挛的病人，无一例是因耳鸣而手术的。作者选用此题目不合适。

2. 病例中有过半数患者为血管性耳鸣，实为罕见。面肌痉挛导致血管性耳鸣，未见有报道。审稿人有300余例的面肌痉挛手术经验，从未见过有血管性耳鸣的病人。至于文中14例咚咚异响者，考虑应为镫骨肌痉挛所致。血管性耳鸣是病人可以听到自己血液波动的声音，多由血管病变、畸形或血液动力学异常所引起。讨论中所引用的（7）文，与文中所述无任何相关性，作者文中关于面肌痉挛引起血管性耳鸣的机制，为主观臆测，无客观事实依据。作者对血管性耳鸣的定义不甚清楚。

3. 作者给的术中照片所显示的血管压迫位置均不在REZ 区域。（因看不到脑干）其中图一显示为小脑上动脉。小脑上动脉于脑桥上方由基底动脉末端发出，走行于三叉神经根上方，为三叉神经痛主要责任血管。极少能下移到面神经的水平。图中血管位于三叉神经下方，我们看似应为小脑上动脉。再者作者将术中所见神经根周围血管均视为责任血管，也缺乏科学的依据。

4. 当有两条不同的血管压迫7、8颅神经时（8例），是如何进行减压的，放两块Teflon 棉吗？责任血管穿行于面听神经之间，采用何种方法能保证责任血管脱离开REZ 区。

5. 术后出现感觉神经性聋为常见的并发症。我们的病例还常伴有神经性耳鸣。文中报有四例耳聋者，有无伴有耳鸣？

二、文章无新意，且内容较乱，关键地方表述不准确。

1、该文内容扣题不够，有脱节现象。

2、作者对耳鸣理解不足，文章虽针对耳鸣进行研究，但对耳鸣出现情况，表现形式，严重程度评估，相关检测项目等均未作介绍，故结论不足以说明问题。

3、讨论针对性不强。

4、结论没有告诉我们对此类耳鸣从中可以学会、借鉴什么！

5、在国内已有多篇类似文献发表，该作者却为参考一篇，为什么？

6、所附图片很清楚，但所提示内容均不准确。

如图1 应该标明是左侧图像，注解中此话不通“位听神经根（N ）遮挡位于其腹内侧的面神经根”。却没有指出听神经在哪里、哪根血管与之相关！

“小脑前下动脉（AICA ）主干压迫面神经根前内下部（此处应该是听神经根），小脑上动脉（SCA ）分支压迫面神经根前内上部 ”。根据图片显示：正确的是面神经和听神经分别位于前庭神经深面的上方和下方。 图2 仍然是左侧图像。注释中“小脑后下动脉（PICA ）压迫位听神经根(N)背部 ”是不准确的，因为图像中所示应该是第八对颅神经外侧部分。