小学生心理档案
南京市学校心理咨询室档案资料——小学生心理综合资料
小 学 生 综 合 资 料 记 录 表
( 首 NO: 姓名 初填: 本 人 概 况 年 出生年月 家庭住址 现 住 址 学前教育 上托儿所( 年); 上幼儿园( 与户主关系 月 性别 日 入学时间: 籍 贯 年 月 页 )
一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 省(市)
班 班 班 班 班 班
号，班主任: 号，班主任: 号，班主任: 号，班主任: 号，班主任: 号，班主任: 市(县) 电话 电话 三岁后: 民族
年); 监护人抚养三岁前:
目前健康状况 很好; 良好; 普通; 较差; 很差; 若差请具体描述: 曾患特殊疾病 无; 脑炎; 癫痫; 心脏病; 哮喘; 过敏症; 肺结核; 小儿麻痹; 其它: 有无生理缺陷 无; 视觉障碍; 听觉障碍; 肢体残障; 其它: 是否独生子女 是; 否 同胞人数: 父母姓名年龄 父亲: (父母去世) (父亲不幸于 于 年 ; 其中,兄: 年 月出生 月去世) 弟: 母亲: (母亲不幸于 姐: 妹: 于 年 本人排行: 年 月出生 月去世)
父母健康状况 父亲: 很好; 良好; 普通; 较差; 很差 母亲: 很好; 良好; 普通; 较差; 很差 父: 父母教育程度 母: 职 业 状 况 家 父 亲 单位: 母 亲 单位: 工作性质: 工作性质: 电话: 电话: 1.文盲; 2.识字(未上学); 3.小学; 4.初中; 5.高中(中.职); 6.大专; 7.本科; 8.硕士; 9.博士
父 母 关 系
和睦; 冷淡; 经常争吵; 同住; 分居; 离异; 其他: 父: 经 济 收 入 : : 父 亲 月 母 亲 月 元;年 元;年 元 元 1.看电视; 2.打牌; 3.下棋; 4.上网; 5.聊天; 6.外出; 7.其他(请描述) 母:
父母休闲娱乐
庭
兴 趣 特 长
父 亲 母 亲
其他家庭成员 祖父, 祖母, 同住: 是, 否; 姓名 状 如 果 有 右 边 情 况 请 况 填 写 继 父 工作单位 兴趣特长: 姓名 继 母 工作单位 兴趣特长: 继父(母)与生母(父)关系 家 庭 气 氛 于 年 于 年 工作性质
外祖父, 外祖母, 同住: 是, 否 电话: 元;年 元
月出生; 健康状况: ;教育程度: ;休闲娱乐: 内 请按 上面 说明 填写 元;年 元 数字 经济收入:月
月出生; 健康状况: ;教育程度: ;休闲娱乐: 工作性质 经济收入:月 电话:
和睦; 冷淡; 经常争吵; 同住; 分居; 其他:
和谐; 普通; 欠和谐; 沉闷; 其他: 父(继): : : 1.鼓励多;2.爱抚多;3.命令;4.不给选择;5.惩罚;6.保护;7.拒绝;8.放任;9.其他: 母(继):
家长教养方式
其 它 说 明
南京市学校心理健康教育指导中心编制（200
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南京市学校心理咨询室档案资料——小学生心理综合资料 起止时间 转 学 记 录 所在学校 转学原因 特别说明
测 验 时 间 心 理 测 验 记 录 年级 年级 年级 年级 年级 年级 年 级 学 习 成 绩 一 二 三 四 五 六 时 间 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日
测 验 项 目 与 结 果 1. 2. 3.
主 要 学 科 成 绩
其它学科成绩
特别说明
事 件 描 述
个 人 影 响
特别说明
纪录人 生 活 事 件 记 录 纪录人 纪录人
纪录人
南京市学校心理健康教育指导中心编制（2009）
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南京市学校心理咨询室档案资料——小学生心理综合资料
时 间
事 件 描 述
个 人 影 响
特别说明
纪录人
生 活 事 件 记 录 纪录人 纪录人
纪录人
时间
事
项
纪录人
补 充 纪 录
备 注
南京市学校心理健康教育指导中心编制（2009）
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