关于执行门急诊病历书写要求与考核管理的通知
关于执行门急诊病历书写要求与考核管理的通知
各出诊科室：
为加强门急诊病历书写质量考核管理，确保医疗质量安全，提高门诊质量，根据门急诊工作的特点，现将门急诊病历书写质量与考核管理有关要求发给各科室，请遵照执行。
一、各级医师要按照《广东省门（急）诊病历质量评定标准》规定的基本要求，为每一位来院就诊患者建立就诊记录和急诊留观病历。
二、初诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名并盖章等。
三、复诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名并盖章等。
三、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
1、留观病历病程记录每24小时不少于2次；
2、急、危、重症随时记录；
3、24小时内应有上级医师查房意见；
4、交接班、转科、转院等应有病程记录；
5、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；
6、留观48小时应有病情小结。留观患者不能超过72小时。
五、需要转诊转住院的患者，首诊科室要切实加强转诊转科患者的交接管理，转诊转科流程明确、实施患者评估、履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。对转科转诊的理由和不适宜的转诊转科情况以及可能导致的后果要全面告知并获取患者及近亲属的知情同意。明确转诊转科后，要及时完善相关资料，急诊病历随患者由本院医务人员当面向住院医师进行交接，确保患者得到连续性的诊疗服务。
六、出诊科室要对急诊病历质量书写及管理情况及时进行监督检查。每月进行抽查检查，抽查存在的问题和缺陷将给予全院通报处理。≥75分≤89分为乙级病历，每份扣200元；≤74分为丙级病历，每份扣500元. 根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
医务科
2013年3月30日
附件1：眼科门诊病历书写规范
附件2：广东省门（急）诊病历质量评定标准
眼科门诊病历书写规范
门诊病历是人身健康档案的重要组成部分，是患病经过的真实记录，不仅是确立诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，也是再次就
诊时诊断与治疗的重要参考资料，它是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，于医于患都很重要。眼科门诊病历与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还需重点记录患者的眼部阳性体征、每次用药的详细剂量及视力变化情况。它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院诊治提供有价值的参考依据。因此，眼科门诊病历的书写应当具备可靠性、准确性、完整性、责任性。
一、眼科门诊病历基本内容包括以下7部分：
（一）主要病史：简要记录主诉、现病史、既往史以及与本病密切相关的婚姻史、个人史、月经生育史和家族史。
（二）体格检查：急诊患者需记录重要的生命体征，一般情况和意识等。
（三）专科检查：简要记录患者视力、阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
（四）实验室检查及辅助检查结果：记录相关检查结果，如泪液分泌试验、眼压、验光结果、眼部B 超、眼底照相、OCT 、HRT 、UBM 、眼底荧光照影以及视觉电生理检查等。
（五）初步诊断：与主诉关系最密切的诊断应该放在第一诊断；对一时难以确诊的患者，可写某疾病、某症状待排，如“青光眼待排”、 “黄斑病变待查”；对病因暂不明确的症状，可以记录“＊＊原因待查”，如“视盘水肿原因待查”、“右眼视朦原因待查”、“左眼玻璃体积血原因待查”。
（六）处理/治疗方案：记录治疗建议和方法，药物和输液治疗
均必须详细记录使用方法，不能简写为药物名称。
（七）医生签名：要求签全名，字迹需清晰可辨，不得以印章代替。无执业医师资格的医师签名无效，必须由注册执业医师签名。
二、眼科门诊病历注意事项
（一）原则上必查视力。
（二）记录顺序为先右后左，先外眼后内眼；必要时可画图表示。