医疗机构手术分级管理暂行规定的

XXX卫生局文件

X卫发[2 0 0 5]2 8号

XXX卫生局

关于印发XXX医疗机构手术分级管理

暂行规定的通知

各县区卫生局，市卫生局直属直管医疗机构：

现将《(XXX医疗机构手术分级管理暂行规定》印发给你们，请迅速转发给辖区内各级各类医疗机构，传达到每一位与此有关的医务人员并广泛宣传。 ．

本《暂行规定》从2 0 05年8月1日起试行。试行中有何意见、建议，请面告我局医政科。

附件：XXX医疗机构手术分级管理暂行规定

二零零五年六月十日

附件：1

XXX医疗机构手术分级管理暂行规定

第一章 总 则 ：

第一条 为加强医疗机构的手术管理，确保手术质量，防范医疗事故、差错，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的规定和精神，结合我市的管理实践和现代医院管理的要求，制定本《暂行规定》。

第二条 本市行政区域内的各级各类医疗机构，除军队在编医疗机构者外，均适用本《暂行规定》。 ’

第二章手术的分级

第三条 主要根据手术的技术难度、复杂性和风险度等因素，将手术

分为：

(一)一类手术：技术难度较低，手术过程较简单，风险度较小的手术。

(二)二类手术：技术难度一般，手术过程不复杂，风险度中等的手术。

(三)三类手术：技术难度较大，手术过程较复杂，风险度较大的手术。

(四)四类手术：技术难度大，手术过程复杂，风险度大的手术。

第三章手术医师的分级

第四条 手术医师均应当具有合法、有效的执业医师资格并按照有关规定进行了注册。 手术医师是指主刀医师、临场指导手术的上级医师。

第五条 根据手术医师的卫生专业技术资格、受聘的卫生专业技术职务、专业资历等因素，将其分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

第六条 住院医师，分为低年资住院医师、高年资住院医师。 低年资住院医师：连续从事本专业住院医师岗位工作3年以内，或临

床硕士研究生毕业，曾连续从事本专业住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：连续从事本专业住院医师岗位工作3年以上，或临床硕士研究生毕业，曾连续从事本专业住院 医师岗位工作2年以上者。

第七条 主治医师，分为低年资主治医师、高年资主治医师。 低年资主治医师：连续从事本专业主治医师岗位工作3年以内，或临床博士研究生毕业，连续从事本专业主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：连续从事本专业主治医师岗位工作3年以上，或临床博士研究生毕业，连续从事本专业主治医师岗位工作2年以上者。

第八条 副主任医师，分为低年资副主任医师、高年资副主任医师。低年资副主任医师：连续从事本专业副主任医师岗位工作3年以内，或临床博士后违续从事本专业副主任医师岗位工作2年以内者。高年资副主任医师：连续从事本专业副主任医师岗位工作3年以上者，或临床博士后连续从事本专业副主任医师岗位工作2年以上者。

第九条 主任医师：具有主任医师职称，受聘从事主任医师岗位工作者。

第四章各级医师的手术权限

第十条低年资住院医师：在上级医师临场指导下，逐步开展一类手术。熟练掌握相应的一类手术之后，可主持相应的一类手术。 第十一条 高年资住院医师：在熟练掌握相应一类手术的基础上，可主持相应的一类手术。可在上级医师临场指导下逐步开展二类

手术。

第十二条低年资主治医师：熟练掌握相应的二类手术之后，可主持相应的二类手术。在上级医师临场指导下，可逐步开展三类手术。 第十三条 高年资主治医师：在熟练掌握相应的三类手术之后，可主 持相应的三类手术。

第十四条 低年资副主任医师：在熟练掌握相应的三类手术之后，可主持相应的三类手术。在上级医师临场指导下，可逐步开展四类手术。

第十五条 高年资副主任医师：在熟练掌握相应的四类手术之后，可主持相应的四类手术。在上级医师临场指导下开展新手术。

第十六条 主任医师：可主持四类手术以及有关部门批准开展的新手 术等。 ．

第十七条 有关规定对手术医师的资格有专门要求的，手术医师除必 须符合本《暂行规定》者外，还应当符合有关规定的专门要求。 第十八条 手术医师的实际手术权限不得超出所受聘医疗机构的手 术权限。

第十九条 一级医院及其他相当规模、能力的医疗机构中的医师的手 术范围，原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行。 第二十条 医师首次主持实施某种手术，除具备本《暂行规定》有关条件者外，还应当同时满足以下条件：

1、一年内，在上级医师指导下作为主刀医师成功实施该手术2例次 以上；或一年内，作为第一助手直接参与该手术5例次以上，

且手术成 功；或有上级医师临场指导；

2、医师所在医疗机构考核合格，手术科室主任同意；

3、按照本《暂行规定》第二十六条‚四类手术’’的审批程序报批。

第二十一条 担任临场指导的医师除符合有关规定者外，还应当同时 。

具备下列条件：

1、所指导的手术是自己有资格实施的手术；

2、实施手术的医疗机构有资格开展这一手术；

3、成功主持该手术至少10例以上；

4、具有丰富的本专业临床经验。

第二十二条 实习、进修人员，无上级医师临场指导，不得担任主刀医师。

第二十三条 医疗机构应当根据本《暂行规定》，结合医师的专业资 历、技术职称、能力水平、临床经验等因素，经过考核或评议，确定医师 的具体手术范围，书面告知本人，并在本医疗机构内公示，同时抄报登记 注册机关。

第二十四条 医师对自己手术权限之外的高一级别的某种或某几种手术特别擅长，确有丰富的临床经验，可由所在医疗机构向登记注册机关提出扩大手术权限的申请并提供必要资料，登记注册机关在组织同行专家严格考核确认、在医疗机构内部公示1 5天无异议之后可以将其特别擅长的手术列其手术权限。考核应当遵守回避的原则。

第五章医疗机构内部的手术审批

第二十五条 医疗机构应当加强手术管理，合理细分本机构内部的手 术分级审批权限．明确手术的审批程序，落实有关人员的责任，保证手术质量。

第二十六条常规手术：即普通常见手术。

一类手术：高年资主治医师以上人员审批，并签发手术通知单． 二类手术：手术科室的科主任以上人员审批，科主任或其委托的高年资主治医师以上医师签发手术通知单。

三类手术：手术科室的科主任以上人员审批，科主任或其委托的副主任医师以上医师签发手术通知单，医务科备案。

四类手术：手术科室的科主任审核同意并签署意见之后报医务科，主管副院长或院长审批，手术科室科主任签发手术通知。 术前讨论持照有关规定执行。

第二十七条资格准入手术：即按照市以上卫生行政部门的规定，需要专门手术资格认证或授权的手术。按照本《暂行规定》第二十六条‚四类手术‛的审批程序报批。

第二十八条高风险手术：负责手术的手术科室的科主任认定的存在高风险的手术。按照本《暂行规定》第二十六条‚四类手术‛的审批程序报批。

第二十九条急诊手术：

l，预期手术的类别在值班医师、接诊医疗机构的手术权限内时，可通知并施行手术。术中如发现手术超出了手术医师的手术权限时，

应立即口头请示报告，按照上级的指示处理。

2、若属高风险手术或手术超出了值班医师的手术权限时，应按照所在医疗机构规定的程序、对象进行紧急报告。原则上应由具备手术资格的医师主持手术。但紧急情况下，不立即手术患者生命难保的，值班医师应当机立断，在不违背上级医师指示的前提下，视具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

第三十条 有下列情形之一的可视为特殊手术：

1、患者是持外国或港、澳、台护照者：

2、患者是申、省、市的干部保健对象者；

3，手术可能导致毁容或致残者；

4、已经或预期可能引发纠纷者；

5、在本医疗机构手术后发生并发症需再次手术者；

6、主持手术的医师是其他医疗机构医师者；

7、大器官移植手术；

8、医疗机构自己确定的特殊手术。

特殊手术按照本《暂行规定》第二十六条‚四类手术‛的审批程序报批。

第三十一条外出会诊手术：实施手术的医疗机构邀请，所在医疗机构派遣．按《执业医师法》等的规定办理相关手续。

外出的手术医师所主持的手术不得超出本《暂行规定》规定的该外出医师的手术权限和实施手术的医疗机构的手术权限。

第三十二条按照本《暂行规定》，医疗机构实施本机构可以开展

的最高类别的手术时，按照本《暂行规定》第二十六条‚四类手术‛的审批程序报批．

第六章各级医疗机构的手术权限

第三十三条三级甲等医院：在基本条件达到有关规定，技术条件允许．符合上述规定的情况下，可以开展一类、二类、三类、四类手术，但应当侧重于三类、四类手术，

三级甲等医院可以申请开展其他类型的手术。

第三十四条 三级乙等、三级丙等医院：在基本条件达到有关规定，技术条件允许．符合上述规定的情况下，可以开展一类、二类、三类手术和登记注册机关批准的四类手术中的部分手术。

第三十五条二级甲等医院：在基本条件达到有关规定，技术条件允 许，符合上述规定的情况下，可以开展一类、二类、三类手术和登记注册机关批准的四类手术中的个别手术。

第三十六条二级乙等、二级丙等医院：在基本条件达到有关规定， 技术条件允许，符合上述规定的情况下，可以开展一类、二类手术和登记注册机关批准的三类手术中的个别手术。

第三十七条一级甲等医院：在基本条件达到有关规定，技术条件允许，符合上述规定的情况下，可以开展一类手术和登记注册机关批准的二类手术中的个别手术。

对一级甲等医院开展二类手术，应当严格审查，严加控制。同时报市卫生局备案。 ．

第三十八条专科医疗机构：在基本条件达到有关规定，技术条件

允许，符合上述规定的情况下，可以申请开展与其能力、专科方向、机构规模等相适应的手术。手术的具体权限，由市卫生局核定。 第三十九条上述之外的其他医疗机构原则上一律不得开展手术。确需开展的，由其所在县区卫生局审查，市卫生局组织专家逐一评审，本着从严、从少、从细的原则核定。

第四十条 医疗机构开展属于本机构首次实施的手术的，除符合有关要求之外还应当同时符合以下条件：

l、手术医师：三级医院应当是具有本专业丰富临床经验的高年资副主任医师以上人员，二级医院应当是具有本专业丰富临床经验的副主任医师以上人员，一级甲等医院应当是具有本专业丰富临床经验的高年资主治 医师以上人员；

2、手术医师在专业培训期问作为主刀医师成功实施该手术2例次以上，或作为第一助手直接参与该手术5例次以上且手术成功，或邀请上级医院符合来《暂行规定》第二十一条规定的医师临场指导； 3，必要时进行临床实验研究；

4、按照本《暂行规定》第二十六条‚四类手术‛的审批程序报批；

5，首次实施的手术是高风险手术的，应当报登记注册机关批准。重大项目按中、省规定报批。

6、三级医院报市卫生局、省卫生厅备案，二级医院报所在县区卫生局、市卫生局备案，一级医院报所在县区卫生局备案。

第四十一条开展手术的医疗机构的基本条件，除应当符合有关规

定者外，还应当同时具备以下条件：

1、手术室、消毒供应室应当符合省颁标准并通过了达标验收；

2、有具有执业医师资格的麻醉医师负责麻醉；

3、有成册的符合有关规定的关于手术管理的规章制度。

第四十二条有关规定对开展手术的医疗机构的资格有专门要求的，开展手求的医疗机构除符合本《暂行规定》者外，还应当符合有关规定的专门要求。

第四十三条 开始手术的医疗机构，应当注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。

第七章医疗机构手术权限的确定

第四十四条 医疗机构的手术权限，由医疗机构依照本《暂行规定》的有关规定向登记注册机关申请，登记注册机关审定之后发给批文，并在该医疗机构的《医疗机构执业许可证》上‚诊疗科目‛一栏予以注明。上级登记汪册机关，可以要求下级登记注册机关纠正或直接纠正、撤销下级登记注册机关不适当的手术权限的核定。

第四十五条 医疗机构按照本《暂行规定》申请开展本机构手术权限之外的手术的，应当向登记注册机关提交以下资料： l、《医疗机构执业许可证》原件及其复印件一份；

2、可行性研究报告(除一般可行性研究报告应当包括的内容之外，还应当重点包括：近二年来申请开展手术的科室的医疗事故、差错和医疗事故争议发生情况分析，与申请开展的手术有关的医护人员学历、职称、资格证书、进修学习情况和相关科室的基础设施条件、

技术开展情况、日常技本质量考核等管理情况，是否有上级指导医师等)；

3、与拟开展手术有关的规章制度；

4、其他需要提供的资料。

登记汪册机关在收到全部资料之后组织专家进行资料审核、现场考察，根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后在1 5个工作日内予以书面答复。

第四十六条 以下特殊情况，可以超越手术权限实施手术，但应当在手术结束之后5个工作日内书面报告登记注册机关： l、紧急情况下，不立即手术患者生命难保的；

2、非预期的中转手术中手术超出了手术医师的权限，有资格实施手术的医师不能及时到达接替手术，医学上认为不能停止手术，必须继续手术的：

3、非预期的中转手术中手术超出了实施手术的医疗机构的权限，医学上认为不能停止手术，也不宜转院，应当就地继续手术的。

第八章监督管理

第四十七条 医疗机构有下列情形之一的，县级以上卫生行政部门可以责令其限期整改、通报批评、暂停部分或全部手术半年至一年，直至取消手术资格，涉嫌违法的依法追究法律责任：

l、不具备开展手术的基本条件的；

2、存在发生严重质量问题隐患的；

3、发生严重医疗事故、差错的；

4、违反本《暂行规定》情节严重的；

5、迁反本《暂行规定》超越核定的诊疗科目开展手术的；

6、规定的其他情形。

第四十八条 医师违反本《暂行规定》，县级以上卫生行政部门可以责令其限期整改、批评、暂停部分或全部手术半年至一年，直至取消手术资格，涉嫌违法的依法追究法律责任。

第四十九条医疗机构或医师需要恢复被暂停的手术资格的，应当在暂停期满前 一个月向登记注册机关提出书面申请，需要恢复被取消的手术-资格的，应当在被取消手术资格一年之后申请，登记注册机关在收到申请之后，应当组织实地评审或考试考核，符合有关规定的，应当书面批复恢

复手术；不符合的，应当书面说明理由。

第九章附则

第五十条外籍医师在本市实施手术的行医资格、手术权限、许可手续等按有关期定办理。

等五十一条所有手术均必须依照有关规定征得患者或其直系亲属书面同意，特殊情况按法律法规的规定办理。

第五十二条本《暂行规定》中所说的‘‘手术‛，是指各种开放性手术、腔镜手术、介入治疗、有创操作等。

第五十三条本《暂行规定》中所说的‚登记注册机关‛，是指给该 医疗机构颁发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门。

第五十四条本《暂行规定》中所说的‚职称‛，是指按照国家有关规

定，人事部门授予或认可的技术职称。

第五十五条 本《暂行规定》中所说的‚主持手术‛，是指无需上级医师临场指导而独立担任主刀医师实施手术，或担任上级医师临场指导其他医师实施手术。

第五十六条本《暂行规定》中所说的‚部分‛，指二分之一以下：‚个别‛指三分乏一以下。

第五十七条 本《暂行规定》规定的手术权限，是相应医师、医疗机 构的最高手术权限。实际工作中，应当在不超过最高权限的前提下根据医，师、医疗机构的实际情况，由登记注册机关核定其拥有规定权限的全部或部分 。

第五十八条 医疗机构应当根据本《暂行规定》，结合本机构的实际情况，制订详细、具体、全面的关于手术管理的规章制度。 。 第五十九条本《暂行规定》实施前，部分二级甲等医院已经成功开展四类手术中的个别手术，部分二级乙等、二级丙等医院已经成功开展三类手术甲的个别手术，部分一级甲等医院已经成功开展二类手术中的个别手术的，应当在2005年8月1日之前向登记注册机关提供相应资料，办理核准手续 逾期视为违规行为予以查处。 ’ 第六十条 本《暂行规定》的解释权归XXX卫生局。

第六十一条本《暂行规定》自2 005年8月1日起试行。既往有与本《暂行坝定》不一致的规定，一律以本《暂行规定》为准。