逆历史潮流而动:财政部长反对"神木医改"

揭开神木医改的神秘面纱

----陕西神木“全民免费医疗”调研报告

http://sbs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/diaochayanjiu/201003/t20100311_275455.html

按：根据王军副部长指示，最近我司派人赴陕西省神木县就社会广泛关注的该县实行“全民免费医疗”的有关情况进行了调研，并撰写了《揭开神木医改的神秘面纱》的调研报告。对此，部领导作出重要批示：

谢旭人部长批示：“神木现象”涉及到地区财力不均衡与地区间基本公共服务均等化关系问题，涉及到如何实现地区经济和财政发展可持续问题。神木是一个矿区，当前财力多点是得益于“资源”，财力运用要统筹考虑经济发展与社会事业，要考虑长远发展。

廖晓军副部长批示：财力不均衡必然会导致某些单项政策不均衡。这固然有省以下财政体制的问题，也有国家的政策导向问题，即是否允许部分地区“先富先试”。“神木现象”在各地几乎都有，只是表现的方式不同而已。我们在关注各单项政策的同时，要多研究推动省以下财政体制改革。请预算司阅研。

王军副部长批示：这篇报告写得不错。翔实且分析有据。“神木模式”带给了我这样的思考：优先发展起来的、财力富足的一些市或县，在公共服务超一般平均水平方面，要不要有个限度（比如说在3倍以内）？谁来确定这个限度？或者反过来讲，留在市或县里过量的财政收入，要不要从体制上加以调整？如何调整？我觉得这已渐渐成为一个需要深入研究的课题了。否则，任由这些先富起来的市县自己搞“共产主义”，可能会给我们的整体工作带来不小的负面影响。

走上神坛的神木医改

神木县位于陕西省北部，隶属榆林市。全县总面积7635平方公里，是陕西省面积最大的县，总人口42万人。二十年前，这个地广人稀的陕北小县曾因发现国内首个大储量的露天煤矿而名噪一时。近日，该县又因实行“全民免费医疗”制度，再次成为人们关注的焦点。

今年3月1日，“全民免费医疗”制度在神木县正式实行。由于神木县推行“全民免费医疗”正值国家医改方案出台，因此引起了社会各界的广泛关注，有关媒体纷纷予以报道。各方评论可谓仁者见仁、智者见智。有的媒体对神木医改模式给予充分肯定，认为神木县实行“全民免费医疗”，“开国内先河”，是公共财政向民生倾斜的具体体现，是贯彻落实以人为本的科学发展观的生动实践。有的媒体则对神木医改模式提出质疑，认为是“违背市场经济原则的医改闹剧”，“实施俩月已疲惫不堪”。同为央视著名栏目，“新闻1＋1”和“今日观察”的观点也大相径庭。“今日观察”认为神木医改模式是一个特别有意义的尝试，是中国医改的破冰之举，是医改中的小岗村。“新闻1＋1”则认为神木医改模式有点“免费午餐”的味道，听起来很美，吃起来不一定香，其可持续性值得怀疑。

媒体的集中报道，一时间使神木医改蒙上一层神秘的色彩。为全面了解神木“全民免费医疗”的真实情况，笔者于5月27日赴神木县进行了专题调研。

“全民免费医疗”实为“全民医保”

根据神木县委、县政府《关于在全县实施全民免费医疗工作的通知》和县政府《关于印发〈神木县全民免费医疗实施办法（试行）〉的通知》精神，从2009年3月1日起，在全县实施“全民免费医疗”。“全民免费医疗”的对象为拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民。

神木县卫生局白局长介绍说，“全民免费医疗”基金由城乡合作医疗基金、城镇职工医保基金、社会募捐资金和县财政拨付的资金构成。参加城乡合作医疗的人员，每人每年需缴纳10元的参合费，县财政每人每年补助400元。参加城镇职工医保的人员，继续执行职工医保制度的规定，由单位和个人缴费。

白局长说，未参加城乡居民合作医疗和职工医保的人员，不能享受免费医疗。“全民免费医疗”也不是对患者发生的所有费用全部报销，而是有一套严格的报销制度。在门诊方面，实行门诊医疗卡制度。凡参合居民均可享受每人每年100元的门诊医疗卡待遇，参加职工医保的从职工医保基金中直接划入，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。慢病患者长期在门诊治疗的，实行全年限额报销制度。在住院方面，实行住院报销起付线和封顶线制度。起付线标准为乡镇卫生院每人次200元、县级医院每人次400元、县外医院每人次3000元；封顶线为30万元。另外，对于大型医疗设备诊断检查、特殊医用材料治疗、县外就医等，还需患者自负一定比例的费用。如对于CT、ECT、核磁共振等检查费用，患者需自负10%；需做器官移植或导管、支架等介入治疗的，国产材料自负10%，进口材料自负30%；对于县外就医的，各种检查费用由患者自负，医药费用自负30%。

该县分管卫生工作的双县长说，从严格意义上讲，我们实行的“全民免费医疗”实际上是“全民医保”，是高水平的“全民医保”。但是，目前该县城乡居民合作医疗和职工医保的参保率已超过99%，不参保的主要是经营煤炭生意的个体户等有钱人，因此，尽管规定未参保人员不能享受免费医疗，但实际上已经几乎是全民享受了。

调研一年始出台

近年来，神木县经济快速发展，财力明显增强。为贯彻落实科学发展观，加快和谐社会建设，神木县委、县政府出台了一系列改善民生的惠民措施，涉及教育、医疗、公共文化、社会保障等领域。2008年，神木县在全县范围内实施了12年免费义务教育，基本解决了“上学难、上学贵”的问题。今年1月1日起，又陆续启动了孤寡老人、残疾人免费供养、城乡居民社会养老保险等，在就业、低保、住房等方面也采取了一些优惠政策。

为解决群众“看病难、看病贵”问题，2008年初，神木县成立了康复工作委员会，下设办公室（康复办），负责全县“全民免费医疗”有关工作。康复办组织有关部门开展了一年多的调研论证工作，一方面对全县医疗卫生资源进行了全面摸底，对前三年医疗费用支出和资金来源情况进行了详细测算分析，推算出实施“全民免费医疗”的资金需求。另一方面调查了130多个医药单位和16个部门以及部分村、镇，广泛征求有关部门和群众意见。经过反复论证，研究制定了神木县全民免费医疗实施办法及实施细则，提交县委常委会讨论通过后，在网上发布，向社会各界公开征求意见。在此基础上进行修改完善，最终定稿。

双县长说，神木县2006年就基本实现了城乡居民“全民医保”，经过几年的运行，在制度运行和基金管理等方面积累了丰富的经验，再加上近几年神木县医疗卫生事业迅速发展，医疗条件大大改善，诊疗水平不断提高，这一切均为实施“全民免费医疗”奠定了基础。针对有媒体说神木“全民免费医疗”纯属“拍脑袋”、未经科学论证等言论，双县长说，“作为一级政府，我们哪敢拿百姓利益开玩笑？”

狠抓管理保运行

为从制度上保证“全民免费医疗”的实施，神木县先后出台了《关于在全县实施全民免费医疗工作的通知》、《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》、《神木县全民免费医疗实施细则（试行）》、《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于神木县全民免费定额付费办法的规定》等一系列规章制度。

在严格审核的基础上，神木县确定了7所县级定点医院、5所省级定点医院和6所省外定点医院。在7所县级定点医院中，只有1家是公立医院，其余6家全部为民营医院。卫生局白局长说，我们对公立医院和民营医院在定点准入和医保报销政策上一视同仁，就是要让他们之间有竞争。定点医院和非定点医院也不是一成不变的，而是实行动态管理，违反规定的要及时退出。

为加强定点医院管理，神木县制定了一套控制医院和医务人员行为的指标体系。如规定，一般住院患者平均每日住院费用在乡镇卫生院不得超过200元、在县级医院不得超过400元、危急重症患者在县级医院不得超过1600元，人均住院总费用不得超过4000元，检查阳性率不得低于75%，药品费用不得超过50%，自费药所占比重不得超过10%，群众满意度不得低于90%等。根据考核情况，对医院和医务人员相应采取不同的处罚措施，包括通报批评、责令限期整改，给予经济处罚，直至最终取消定点资格。为有效控制医疗费用，神木县对30种常见病探索实行单病种付费办法，如规定阑尾炎手术2200元、肾结石手术3800元、住院分娩900元等。

笔者认为，神木在加大对需方投入力度的同时，对供方采取指标量化、严格细致的管控措施，规范供方行为的做法，值得其他地区在推进医改的过程中效仿借鉴。

运行两月尽在掌握

神木县“全民免费医疗”启动之后，受到了广大城乡居民的赞扬和拥护，群众的医疗需求得到了释放。卫生局白局长说，许多过去有病不敢进医院的患者纷纷到定点医院就医，有的长期患病的重病号硬是被我们从“鬼门关”拉回来了。从3月下旬开始到4月上旬，住院病人达到高峰，与上年同期相比增加了30%。有的医院病床全满，不得不在走道上加床。从医药费报销情况看，3月份报销医药费960万元，4月份报销1270万元。

白局长介绍说，上述情况我们在研究方案时就已经预料到，费用支出也没有超出我们的预算。4月下旬住院人数已经开始下降，病床紧张的情况正在得到缓解。5月20日，7所县级定点医院已有空床125张。5月份的医药费支出与4月份相比也有所下降。笔者随后来到距神木县城约20公里的西沟乡镇卫生院，也没有看到患者排队、人满为患的场面，病床也有8张闲置，与白局长介绍的情况基本一致。

神木模式难复制

上世纪八十年代中期以前，神木还是一个有名的陕北穷县，每年财政收入仅三、四百万元，连“吃饭”都不够。八十年代末期以后，随着煤炭的大量开采，神木县“一夜暴富”，财富呈“井喷”之势，急剧膨胀。2008年，神木县实现生产总值290亿元，比上年增长47%；财政总收入72.3亿元，其中地方财政收入17.2亿元，比上年增长59%。经济综合实力居全国第92位，为陕西省首富。神木城乡一体化进程较快，城镇化水平达到75%。县内基本设施完善，乡乡通油路、村村通公路。财政局刘局长介绍，最近几年神木地方财政收入增长较快，加上预算外收入，目前全县可支配财力达到40亿元左右。神木的经济实力，源于其境内丰富的资源。刘局长说，全县煤炭探明储量500亿吨，是全国第一产煤大县。按照目前每年开采1亿吨计算，可开采500年，保守估计也要开采200年。同时，县域内还有丰富的石英砂、铁矿石、石灰石等资源。

刘局长还说，今年县财政预算安排1.5亿元用于实施“全民免费医疗”，从目前制度运行情况看，应能满足支出需要。全县每年用于城建的支出就达10多亿元，即使“全民免费医疗”出现超支，我们完全可以通过追加预算解决，哪怕砍掉几个代表“形象工程”的城建项目，也要确保民生领域的支出。笔者深感神木县的“财大气粗”，神木“全民免费医疗”模式的出台，全靠雄厚的财力做后盾。如果这一模式移植到其他地区，恐无法推行，更难以为继。

“全民免费医疗”存隐忧

神木“全民免费医疗”的推出，在全国上下掀起了一股不小的波澜。其得失功过，自有历史评说，笔者自不待言。然而通过调研，笔者感觉到神木实施“全民免费医疗”的背后，也还存在些许隐忧。

神木境内的非神木户籍居民感觉不公平。神木县规定，中央、省、市驻神木各单位、各企业职工继续执行城镇职工医保制度，不享受“全民免费医疗”。这样一来，只有神木户籍的人才能享受“全民免费医疗”待遇，同在神木工作的其他人员则享受不同的医疗待遇，招致这些人心理不平衡。

神木周边县的居民感觉不平衡。财政局刘局长介绍说，由于神木有钱，特别是实施12年免费义务教育和“全民免费医疗”后，周边县的居民很是羡慕，一些人想方设法要加入神木籍。目前，神木的小伙子娶了外地的媳妇、神木的姑娘嫁了外地的老公，都要回到县里定居，为的就是要享受神木提供的各种福利待遇。为此，县里不得不采取一些限制措施，外来人口要想取得神木籍户口，必须经过县委常委会审批。榆林市财政局孙局长说，神木周边县对神木的做法也感到不平衡，因为神木有钱并不完全是靠“勤劳致富”，而主要是靠“天赐”的资源。因此，市财政也在考虑如何加大调控力度，使神木的财力更多转移到周边贫困县。如果这样，神木再想加大对“全民免费医疗”的支持力度，恐怕就没现在这么容易了。笔者认为，对于像神木这样依靠资源先富起来的地区，如何通过完善财政体制来促进地区之间的财力均衡，进而逐步实现地区之间的公共服务均等化，值得我们认真研究。

宣传过火招致老百姓误解。神木县推出“全民免费医疗”之初，充分利用广播、电视等途径加强宣传，力求做到家喻户晓。但是，由于过分强调“全民免费”，而没有强调患者自负等内容，导致许多患者认为看病住院完全免费了，到结算时发现还需自负一定的费用后，就感觉是上当受骗了，从而引来不少纠纷，也影响了政府在百姓心目中的形象。笔者也由此联想到，时下全国各地在推进医改工作时，也要准确把握宣传口径，既要让百姓了解医改带来的实惠，又不要把百姓的胃口吊得过高。

沉陷区治理、防沙治沙等方面的支出需求呈大幅增长之势，给县财政带来很大压力。财政局刘局长介绍说，许多煤矿只顾眼前利益忙于采煤，而对矿区缺乏必要的治理措施，目前许多矿区已经出现沉陷区，给当地百姓生活带来很大隐患。部分地区由于地下水干涸，村民被迫到数十里以外去买水。而对沉陷区进行治理，又需要大量投资，目前县财政尚未安排这笔预算。另外，神木地处毛乌素沙漠边缘，土地沙化十分严重，而防沙治沙成本很高，最近几年县财政用于这方面的支出大幅增长，给县财政造成了巨大压力。可以预见，这些方面的支出压力在未来还会持续增长，势必影响财政对“全民免费医疗”等领域的支持。

对于上述隐忧，神木的同志也直言不讳。双县长表示，神木推行“全民免费医疗”毕竟是一种新的探索和尝试，出现这样那样的问题也在情理之中，我们会针对问题研究应对措施，及时调整有关政策。但是，“全民免费医疗”的大方向不会改变。