电子病历在教学上的利弊

　　【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0808-02 　　电子病历作为医学文书在我国已相当普及，基本县级单位都有，近几年本人通过带教学生发现电子病历在学习上有很多利弊具体分析如下： 　　电子病历档案（EMR）也叫计算机化的病历档案系统或称基于计算机的病人记录（CPR）。它是用电子设备（计算机、健 康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录.具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性，是临床、教学、科研的重要资料来源，电子病历档案除了包括纸质病历所书写的所有“静态”病历信息和各种检查报告单、影像资料外，更应包括信息化带来的各种功能扩展和相关服务，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。 　　电子病历主要用于住院病人的诊疗记录，也是医疗过程的证据。它的优点是：电子病历档案的优点对医务人员而言：①传送速度快。学生通过计算机网络可以远程存取病人病历。在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，让医生第一时间看到病人的各种影像罔片、检查结果报告，快速查询病人的历史体检记录或历史病历，及时形成病人的抢救方案和治疗方案，避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单获取相关信息而导致的延误。②信息共享和通讯能力。医学生可通过电子病历档案和网络通讯进行异地病史采集，病人既往治疗情况及转院治疗的病历档案及相关信息更容易相互得到，改变了纸质病历档案封闭 性，提高了病历的书写速度。③易于检索和查阅。利用先进数据检索技术，快速检索 查询资料，充分提高了病历档案信息的利用，为临床教学和科研提供全面而快捷的信息服务。④节省成本。电子病历档案系统在建设阶段有较大投入。但是，从投资建成后的长期使用来看，可以减低病人的费用和医院的开支，降低使用成本。 　　什么事都是有利就有弊，由于电子病历程序安装较昂贵很多单位电子病历管理有漏洞，故在书写上出现很多问题，电子病历也不例外。常见的电子病历质量缺陷：①由于能很快在局域网络上获取病人的信息，使很多学生不去主动向患者索要有关检查，在处理病人的第一时间造成重复检查，增加病人的痛苦及费用，有很多学生不在去相关科室索要结果，故在第一时间看不到有关的影像资料，只看报告单，造成一定的误诊。②病历质量不高是最主要表现：住院电子病历档案多数由住院医生和见习医生书写，普遍存在内容不够规范，重点不够突出、病程记录多为流水式的毛病或凭印象记录，不够准确、连贯，缺漏项较多；缺少病情分析、首页与病情、病史不相符，常出现快中出错的现象，有的病历常出现多字、漏字、错字；至于鉴别诊断。多用一句“应与某某等疾病鉴别”来应付.没有具体从症状、体征和辅查中去找鉴别之处；分析部分病历对返同的异常辅助检查结果仅做简单的记录，未做具体的分析；有的反复复制粘贴使得近半个月病程记录内容几乎一样，仅结尾稍做修改。 由于病史资料可以通过局域网互相拷贝，造成学生不去问病史，不去查体，东拼西筹有关的疾病信息，出现病历内容不完整：病历档案首页错漏最多，占缺陷病历 的一半以上，主要表现在首页中上级医师未签名；其次是部分手术操作在首页中未填写；病历中的时间漏写或写错，再者是化疗、放疗、穿刺、清创 缝合以及一些诊疗操作未在首页中反映。其次是住院时间长的阶段性小结、抢救记录和转科记录在病历中未体现。病历方面主要错漏是缺漏最后诊断、质检评分表；其次病历书写和表格病历中体格检查方面项目不齐或未签名，体征张冠李戴不符合现有病情，因为是拷贝复制，不去动手书写，有书本的关理论知识记不住，所以学生不能熟练掌握体检项目，在实际体健中丢三落四，病程记录方面是病历中较为重要的，不足表现为病程记录与三级医师查房记录缺漏现象是：病程记录千篇一律，不去翻书增加新内容，即便是有些新类容也是拷贝电子书上的，没有下功夫去学习，理论知识停滞不前，甚者遗忘。③因为有了网络平台很多学生在学习上一味的追求电子书，及网上的医学评论，对更新版的医疗知识不能及时了解，长期趴在电脑前又伤身体，尤其是视力的改变，④由于电子病历书写时已拷贝复制为主，故容易出现错误，如果不能及时发现，打印出来，在修改时还要重新用上级医师密码进入修改，很不方便，改一个字就有可能整篇幅的纸页都要重打，造成很大浪费。不如手写病历随时自己修改，及只改其中的错误部分。⑤由于只会在键盘上打字不写字练字，使很多学生不能写出一手好字，很多学生字不会写，语言组织能力差 ，医学术语使用较低。⑥病程记录缺乏客观、真实、准确。部分医生未严格按照 《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病程记录，临床医疗 过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些学生重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写， 有可能造成记忆的遗漏或混淆。其真实性和可信度必将受到 怀疑，病历质量的真实、准确也将折扣，少数在病历后将病程记录反复复制，到时间就把时间和 内容稍加修改即完成一次病程记录，出院小结则提前1～2 天写好。上述行为造就了一批懒医生 。⑦保密性能不强。虽然医生工作站为每一名医生设立了用户名和口令，并具备了随时修改的功能，但仍在保密性上 存在较大漏洞。因为一份病历的全部内容通常不一定全部是 经治医生完成。例如病人病情发生变化需记录时，经治医生不在位，只有值班医生书写病程记录，经治医生用户名和口 令无法对值班医生保密；科主任或上级医生有修改下级医生 病历的职责和权力，需要修改时必须公开用户名和密码；实 习医生书写病历时也只能使用带教医生的用户名和口令，以 上这些情况必然导致本科室医生用户名和密码实际上的公 开化，处于无密可保的境地。无法控制病历书写质量。如果是纸字病历没有那个学生和上级医师去改别人的病历。 　　电子病历档案质量控制对策 ①提高病例的质量。②加强岗前培训及年度培训。对新分配见习医生、临床医 学生上岗前进行必要的培训，内容要包括《病历书写基本规 范》、岗位责任制、职业道德的教育和《医疗事故处理条例》、 《职业工程师法》等相关医疗法规，安排有经验教师对病历书 写内容、格式进行规范讲解和讨论。培训终末进行病历书写 考核，合格者方可上岗。医院要安排年度培训，加强业务知识 的学习。③加强等级查房管理，严格履行三级医师查房制度，对医学生书写的电子病历要从主治医师、副主任医师逐字检查，对书写类容要有不断更新的地方，杜绝千篇一律的复制。④发挥病历质控机构作用。病历档案室由专人负责质检，及时 向临床科室反馈病历缺陷，及时修改，并对存在的质虽问题 登记存档。院质控办对在院病历进行网上实时监控。及时向 临床科室反馈病历缺陷；定期向医院组织各 科相关科主任或资深主任医师审修并对病历质量评分，质控 办存档。医院相关领导组成质控小组，每周定时下科查房，抽 查科室在院病历，进一步把好病历质量关，提高甲级病历率。⑤加强医院及科室管理，建立奖惩机制。病历质量的高低与科室 奖金挂钩，每个月根据质控办审查病历结果，在科室医疗质 量总评分上扣分，经管科按照相关规定扣除科室当月部分奖金。每个季度由质控办评选出优秀病历，在医疗质量分析会 上表扬，年终给予奖励；对明显缺陷的病历，给予的经济处罚。⑥提高技术革新加强保密措施。应该采用技术保护和指 纹相结合的方法提高电子病历档案的安全。按每位医生的不 同级别设定修改权限，根据指纹臀陆，保存每次修改数据的 信息和指纹信息及病历档案的修改时间、退出时问，这样每 份病历档案都有一份完整的修改信息，就可以有效地防止病 历盗用密码对病历进行修改和删除。⑦加强病历类容监管提高病历质量及法律效应。杜绝病历雷同化。将电子病历档案的雷 同问题纳入医院质控管理中，促使临床医学生认真书写病历档 案，认真进行病例分析、讨论，突出病历的个案特色，提高病 历的医疗价值和科研价值，体现病历的客观性和严肃性，严 禁对同一病种病历内容进行简单复制。对模板的使用确定原则规范，按各科事的实际确定模板的使用，对现病史和病程记录部分禁止使用模板。对内容雷同化的病历要按其严重程度，及时实行质量扣分。