不存在完全不花钱的医疗

世行：不存在完全不花钱的医疗

世界银行从事公共卫生研究的专家张硕说，不存在完全不花钱的免费医疗，讨论免费医疗服务时应对其免费的范围、内涵、空间作出一些界定。目前实行全民基本免费医疗的国家分为两类：一类是花钱少但能享受到非常低端的医疗服务，如非洲一些国家以及老挝、柬埔寨、印度等发展中国家。这些国家建立了公共诊所，提供一些基本免费的医疗服务，但是保障水平很低，远远满足不了一般居民的需求；另一类为发达国家，一般都发展了医疗保险，看病花费相对较少，但为了享受保险，居民的税负很高。【详细】

第一种：国家(政府)医保模式第一种，如英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家等。

在这些国家医保作为社会福利向全民提供，通过高税收方式筹资。个人看病不全免费，但免费程度比较高。根据《2010中国卫生统计年鉴》统计，2007年英国个人卫生支出占卫生总费用比例为18.3%。

医疗服务如果完全免费，人们付出的边际成本几乎为零，医疗需求将大量释放，势必造成资源浪费、医疗费用高速增长，造成巨大财政压力。在英国，病人到公立医院看病转诊、预约等待时间太长，有的手术可能要等几个月、一年甚至更长时间。

第二种：社会保险模式，如德国、日本等。

这些国家的医保由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，全社会共同分担风险，相对比较灵活。根据《2010中国卫生统计年鉴》统计，2007年日本个人卫生支出占卫生总费用比例为18.7%。日本医疗保险的资金来源主要为被保险者个人及其所在企业、单位缴纳的保险费和国家的财政补贴。

第三种：私人医疗保险模式，如美国等。

这种模式也称为商业保险模式，主体是纯商业保险模式，看病费用高，但是老年人、退伍军人等拥有国家特殊保障政策。根据《2010中国卫生统计年鉴》统计，2007年美国个人卫生支出占卫生总费用比例为54.5%。

神木免费医疗模式难以辐射全国

陕西神木的“全国免费医疗”曾引起强烈反响——只要有神木户口，不管是农民还是城镇居民，生病住院所有费用报销90%左右。但陕西省人力资源和社会保障厅有关负责人表示，在当前医改正在推行的背景下，神木的“全民免费医疗”与新医改政策有不衔接的地方。据分析，神木县的医保模式自成体系，很难异地流动。在今后全省启动医保异地结算、全省一卡通时，容易发生冲突。这种模式在人员迁出、迁入管理上面临较大的挑战。【详细】

人口老龄化加速和疾病模式的转变，让我国居民求医问药的负担越发沉重。“看病难”和“看病贵”已成为民生幸福实现和经济结构调整的拦路虎。不同于“免费医疗”，医改三年里，中国在降低看病费用的路径上也进行了多方尝试，不乏“组合拳”。

取消药品加成并未减少总支出

在公立医院的改革中将推进医药收入分开改革，取消药品加成政策，医院由此形成的收入减少或亏损，通过增设药事服务费、适当提高技术服务价格和增加政府投入来解决；药事服务费纳入基本医保报销范围；降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费。

这个改革的设想是，通过调整医院的收入结构来解决加重老百姓负担的“大处方”问题。但在药费降低后，药事服务费和各种医疗服务的收费上涨，并不意味着老百姓就医少花钱。新医改随后明确药事服务费由医保支付，医院收入未受影响，而总支出的负担并未减少。

基本药物制度改革难调动积极性

基本药物制度为核心的配套改革中，医院以“零差价”销售总数仅为584种的“基本药物”，由地方财政补贴药品“零差价”后的利润损失，并对医院进行“收支两条线”方式管理，以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的医生工资分配模式。决策者看来，这套制度的实施倒闭了医疗公共卫生服务体系的改革。这套改革自一实施，就遭遇基层消极抵制，“收支两条线”下如何调动积极性，成了最大的难题。

寄望改革支付制度降低医疗收费

我国基本医疗保障制度覆盖面已达95%以上，支付制度改革的条件已经成熟。卫生行政部门应率先推进新农合的支付制度改革。同时，要与医保、物价等协调，抓紧总结各地近年来试点经验，制定实施方案，确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费，降低收费。

医疗保险的支付制度必须要和医生收入分配制度结合起来改革，这是下一步医改最核心的部分。

财政加大投入继续降低个人付费比例

2010年，我国个人卫生支出的比重下降到35.5%，个人直接付费的比例比10年前减少了近25%。与此同时，政府预算和社会卫生支出的比重分别提高到28.6%和35.9%。医改的目标，仍是要降低个人直接付费的部分。

一定程度上，财政补贴的严重不足导致民众医疗费用的过度透支。“十二五”期间，提高基本医疗保障水平，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。

寄望医改破除垄断资源获取暴利空间

“看病贵”，与“住房贵”、“上学贵”的本质是一样的，就是垄断资源在市场经济环境下取得了不受制约的生成暴利的权力，光依靠“取消药品加成”、“改革支付方式”等技术手段，无法根治“看病贵”问题。

医改面临的是一种体制性困境，这种体制实际上把医患双方推到经济利益对立的地位。医生增加收入，患者就会增加负担；而减轻患者负担，医生就会减少收入。就算是以技养医，也很难突破这种困境。

公立医院改革之本应为打破营利思维

公立医院本是公益性组织，但我国的医疗改革严重滞后，没有建立分层和分类的医疗服务体系，致使公立医院不得不扮演营利性医疗和非营利性医疗两种身份。这种角色冲突的结果，便是公立医院披着非营利性的外衣，做着营利性甚至是获得暴利的事情。

公立医院的产权属于政府，院长与政府之间是一种资产的委托代理关系。由于长期形成的产权所有者在医院监管环节中的缺位，公立医院的管理其实是最典型的“内部人控制”。院长即便是政府委派，但却代表了全院职工的利益。因此院长“团结带领全院职工”一起创收，赚取最大的收入和利润，是合情却极不合理的事情。　【详细】