简明疼痛评估量表(BPI)(1)
简明疼痛评估量表(BPI )
患者姓名: 病案号: 诊断:
评估时间: 评估医师:
1. 大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)除这
些常见的疼痛外,现在您是否还感到有别的类型的疼痛?⑴是 ⑵否
2. 请您在下图中标出您的疼痛部位,并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。
3. 请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)
4. 请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)
5. 请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)
6. 请选择下面的一个数字,以表示您目前的疼痛程度。
(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)
7. 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛?
8. 在过去的24小时内,由于药物或治疗的作用,您的疼痛缓解了多少?请
选择下面的一个百分数,以表示疼痛缓解的程度。
(无缓解)0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%(完全缓解)
9. 请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内疼痛对您的影响
(1)对日常生活的影响
(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)
(2)对情绪的影响
(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)
(3)对行走能力的影响
(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)
(4)对日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动)
(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)
(5)对与他人关系的影响
(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)
(6)对睡眠的影响
无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)
(7)对生活兴趣的影响
(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)
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