餐饮服务许可证申请书
沪餐证字
上 海 市 餐 饮 服 务 许 可 证
申 请 书
名 称 地 址 电 话 邮 编
上海市食品药品监督管理局制
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申请书填写须知
1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（www.shfda.gov.cn ）下载使用。 2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。
3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。
4、填写本申请书前，请认真阅读《上海市餐饮服务许可管理办法》等有关法规。本申请书中的许可类别及餐饮服务提供者的业态按照《上海市餐饮服务许可管理办法》的规定。
5、申请人提供本申请书同时，应当依法提供以下资料： （1）工商行政管理等相关部门出具的名称核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； （2）餐饮服务经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等）；
（3）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； （4）食品安全规章制度目录和具体相关制度；
（5）主要负责人、食品安全管理人员、关键环节操作人员的有效食品安全培训合格证明（复印件）；
（6）属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；
（7）餐饮服务经营场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）；
（8）申请集体用餐配送和中央厨房《餐饮服务许可证》的，还应当提供下列材料： ①生产、制作工艺流程。包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件；
②生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。包括生产设备的名称、型号和数量；运输配送车辆的行驶证明（复印件）；
③检验设施。包括检验设施名称、型号及数量； ④食品卫生检验人员的资格证明材料（复印件）； ⑤申请集体用餐配送的，应提供生产能力与申报的生产方式与数量相适应的相关材料。 ⑥申请中央厨房的，应同时提交连锁餐饮企业的有关证明材料、《中央厨房配送食品品种审查申请表》；加工配送即食食品的，还应提交该食品的食品安全标准。
（9）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；
（10）法律、法规、规章和《上海市餐饮服务许可管理办法》规定提供的其他材料。
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餐饮服务经营者基本情况
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餐饮服务场所面积、主要设施核查表
①各餐饮服务场所的编号应同时标注在餐饮服务场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注5。
②同时包括多项用途的餐饮服务场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为19的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。
③填写的面积均为餐饮服务场所的实际使用面积。
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所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”）
□1、工商行政管理等相关部门出具的名称核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复
印件）；
□2、餐饮服务经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图； □3、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □4、食品安全规章制度目录和具体相关制度；
□5、主要负责人、食品安全管理人员、关键环节操作人员的有效食品安全培训合格证明（复
印件）；
□6、属委托办理的，提供委托代理人资格证明；
□7、餐饮服务经营场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提
供租赁协议（复印件）
□8、符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；
□9、申请集体用餐配送和中央厨房《餐饮服务许可证》的，还应当提供下列材料：
□①生产、制作工艺流程。包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件；
□②生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。包括生产设备的名称、型号和数量；运输配送车辆的行驶证明（复印件）；
□③检验设施。包括检验设施名称、型号及数量； □④食品卫生检验人员的资格证明材料（复印件）；
□⑤申请集体用餐配送的，应提供生产能力与申报的生产方式与数量相适应的相关材料。
□⑥申请中央厨房的，应同时提交连锁餐饮企业的有关证明材料、《中央厨房配送食品品种审查申请表》；加工配送即食食品的，还应提交该食品的食品安全标准。
□10、法律、法规、规章和《上海市餐饮服务许可管理办法》规定提供的其他材料。
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承诺书
上海市食品药品监督管理局 ：
本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全的有关法律规定，现向贵局提出上述餐饮服务许可证的申请，并作出如下承诺：
本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章） 年 月 日
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餐饮服务场所面积、主要设施核查表
申请人签名： 经办人签名：
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