血液透析高血压患者的循证护理_吴红兰

护理学杂志2008年4月第23卷第7期(综合版)

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血液透析高血压患者的循证护理

吴红兰, 李洪

Evidence -based Nursing of Patients with Hypertension in Hemodialysis W U H onglan, LI H ong

摘要:目的探讨循证护理方法在防治维持性血液透析患者高血压护理问题中的应用效果。方法对30例血液透析高血压患者采用循证护理方法进行原因分析, 应用计算机网络检索有关文献, 并对证据的真实性、可靠性和应用性作出评分, 确定结论, 制定防治对策, 再施以有效的护理干预。结果循证护理干预前后不同类型透析性高血压发生率比较, 差异有显著性意义(均P

关键词:高血压; 循证护理; 血液透析

中图分类号:R473. 5 文献标识码:B 文章编号:1001-4152(2008) 07-0039-02

循证护理(Evidence -based Nursing, EBN) 又称实证护理或求证护理, 是指将来自临床专家的研究、患者的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据,

[1]

寻找实证, 用实证对患者实施最佳护理的方法。高血压是血液透析(下称血透) 患者的常见并发症, 其发生率约占其中的80%[2]。为了使血透患者能安全、顺利完成透析, 提高透析质量, 笔者对2006年4~10月期间的30例患者透析过程出现高血压的原因进行循证分析, 寻求防治对策, 取得一定效果, 现报告如下。1 资料与方法

1. 1 一般资料 2006年4~10月在本中心进行维持性血透发生高血压的患者30例, 男18例、女12例, 年龄20~75岁, 平均58. 2岁。其中原发病为慢性肾炎15例, 糖尿病肾病8例, 梗阻肾2例, 多囊肾5例。透析年限1~12年, 平均6. 0年, 每周透析2~3次。1. 2 方法

1. 2. 1 循证护理方法

1. 2. 1. 1 确定问题 对在本中心进行维持性血透患者资料做全面了解、认识及评估, 确定哪些患者在透析某阶段易出现高血压, 影响患者顺利透析或远期生命质量作为研究思考题。高血压是维持性血透患者的常见并发症, 恶性高血压常导致脑出血, 危及生命。1. 2. 1. 2 查阅资料 寻找循证支持, 根据每例患者具体情况, 应用计算机网络检索有关文献、医学教科书, 找出血液透析高血压的相关资料, 并对其证据的真实性、可靠性及临床应用性作出评估, 确定结论。具体如下:详细询问病史, 建立个人病历资料, 根据发生高血压的不同原因系统查阅文献、教科书, 得知透析患者高血压发生率为80%左右, 与国外透析患者高血压80~90%相比基本相同[3]。常见原因: 水钠潴留, 由于少尿或无尿, 大多数血透患者增重大于干体重的6~7%以上, 水钠摄入不控制, 常引起水钠潴留, 细胞外液容量扩张, 血容量过高, 从而导致心输出量增加, 外周血管阻力升高, 引起容量依赖性高血压;

作者单位:海南省人民医院血液净化中心(海南海口, 570311) 吴红兰(1971-) , 女, 本科, 主管护师, 护士长收稿:2007-12-14; 修回:2008-01-15

肾素-血管紧张素系统(RAS) 活性增高, 部分增重

未超干体重的5%, 外周水肿较轻的透析患者经脱水1~2h 后血压未下降反而有不同程度上升, 可能与透析治疗后血容量减少, 血浆胶体渗透压升高, 肾素分泌活性增强, 部分不被透析膜所消除的血液中的血管

[4]

紧张物质、尿毒素物质积蓄有关; 失衡综合征, 常见于诱导透析或透析间隔时间超过1周以上者, 在透析开始1h 后或透析后期表现为以一过性的、以神经系统症状为主的综合征, 可表现为高血压、头痛、恶心呕吐症状, 个别患者整个透析过程血压持续下降; 由于对疾病不认识引起紧张、恐惧等情绪变化致交感神经兴奋导致高血压; 水分超滤不足, 每次透析结束没有达到目标体重(干体重) ; 药物使用不当, 由于透析中药物被消除, 许多顽固性高血压患者未按规律服用降压药以及透析前血压高也未服药, 导致透析血压升高。另有研究表明, 促红细胞生成素可通过促进内皮素的释放, 导致血管内皮细胞功能异常, 与血管紧张素Ang , 去甲肾上腺素协同作用, 抑制NO 合酶的表达等促进血压增高[5]。

1. 2. 1. 3 确定透析护理方案 对透析并发高血压患者不同原因再进行防治对策的循证, 配合防治对策制订最适宜的透析护理方案, 在透析中采用持续缓慢超滤, 加强透析次数, 调整干体重, 制订新的透析方案, 用高通量透析与普通透析交替, 每月定期进行在线血透滤过(H DF) , 掌握好透析时间, 透析前、中、后严密监测血压变化, 指导正确服用降压药, 做好心理护理, 配合有效的健康教育, 预防或避免高血压的发生。1. 2. 1. 4 实施 将透析护理方案应用于患者的透析过程。根据上述循证获得的透析过程高血压发生原因, 分析本研究中30例患者, 2个月内高血压发生原因及次数, 首先向患者讲解引起高血压的原因, 达成共识, 进行具体实施: 对水钠潴留型高血压患者, 指导其在透析间期控制体重增加, 每次增重不超干体重6%~7%, 争取患者主动控制水钠摄入, 严重水肿者, 在透析模式上采用持续缓慢低效超滤(一次脱水可达6~10kg, 时间8~12h, 连续2~3次) 或每日强化透析, 也可根据具体情况进行血液滤过(H F) 或H DF 治, , 周

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根据血压重新评估干体重, 对容量性高血压患者上机后先加大超滤, 视血压下降情况再进行调整; 肾素型高血压患者由于透析过程液体量减少, 导致肾素分泌增高引起高血压者在透析当天或透析前可服洛丁新、科素亚、倍他乐克等中长效的抑制RAS 的降压药, 但避免服用硝苯地平等作用强、快的扩张血管的药物, 以免透析时低血压; 对顽固性高血压患者选择高通量透析与1次/周在线H DF; 因为H D 时患者的血压要较H DF 及H F 时高出许多, 故对透析高血压患者, 尤其在伴随靶器官损伤时, 选择H DF 或H F 是

[6]

明智的; 对首次诱导透析以及透析间隔时间较长患者, 透析时间不超过3h, 使用低效率透析器, 血流量控制在150~180m l/m in, 跨膜压宜低, 也可选择低效缓慢透析或透后常规予50%葡萄糖溶液100ml 静脉滴注, 防止失衡综合征引起高血压; 对情绪改变导致高级神经中枢功能失调引起的高血压主要采取心理护理, 加强与患者沟通, 了解其忧虑、紧张、恐惧等心理状态, 向患者解释情绪改变与高血压的关系, 指导患者训练自我控制能力, 消除消极、紧张情绪, 保持良好心态, 促进患者的角色转化, 取得其信任, 让患者情绪稳定接受治疗; 对每次超滤不充分患者, 根

时间干预前干预后 2 P

总例次628598

水钠潴留250(39. 8) 120(20. 1) 56. 66

肾素型105(16. 7) 60(10. 0) 11. 76

J ou rnal of Nursing Science Apr. 2008 Vol 23 No 7(General M edicine)

据每2次透析之间血压及全面情况进行评估, 制订更理想的干体重, 以达到准确超滤。 对服药不规则患者加强用药指导, 除行床边宣教外, 还采用电话随访方式, 督促其服药, 对透析后血压高患者透析当天不使用促红细胞生长素, 次日复查血压正常方可使用。针对每例患者实施过程中, 密切观察效果, 不断进行全面评估, 务求达到安全、有效、舒适透析, 提高患者生存质量。

1. 2. 2 评价标准 当透析前、中、后监测患者血压, 如任何时间段出现收缩压 140mmH g 和(或) 舒张压 90mm H g, 即可诊断为透析相关性高血压。1. 2. 3 统计学方法 采用SPSS 10. 0软件统计进行2

检验。2 结果

通过对30例患者采取有针对性的护理干预, 再进行2个月效果观察, 除2例因经济原因放弃治疗而不能完成透析外, 其余患者顺利完成透析。护理干预后, 患者在血透过程中各种类型的高血压发生率明显下降(均P

例次(%)

药物使用不当16(2. 5) 3(0. 5) 8. 40

合计485(77. 2) 205(34. 3) 229. 63

表1 循证护理干预前后不同类型透析性高血压发生情况(n =30)

失衡综合征56(8. 9) 12(2. 0) 27. 92

交感神经兴奋30(4. 8) 2(0. 3) 23. 78

超滤不充分28(4. 5) 8(1. 3) 10. 46

3 讨论

循证护理是以有价值、可信的科学研究结果为证据提出问题, 寻找实证, 运用实证对患者实施最佳护[7-8]

理; 它将护理行为由过去的理论知识加个人经验的模式转变为运用当前最好的证据为护理对象提供高质量服务的模式, 使各项护理措施更为安全、有效。我们在实践中体会到, 循证是临床护理的基础, 并蕴含在临床护理之中, 利用循证护理解决透析中出现的各类并发症对维持性血透患者来说具有很强说服力。高血压是一种心身症状, 而透析患者高血压发生原因各不相同, 因此, 应根据患者具体情况进行有针对性处理, 才能达到良好效果。表1结果显示, 30例透析性高血压患者经过循证护理干预, 血透中各类型高血压发生率显著减少(均P

在实施循证护理过程中, 需注意以下问题: 循证护理需要大量时间, 而透析护士人手较少, 工作繁忙, 且透析中出现问题往往快速危险, 严重者危及生命, 没有时间对每个问题加以循证, 只能凭经验去解决问题, 而且循证只能是对一些在透析过程中反复出现的问题; 缺乏丰富的临床医学知识以及未受过系理, 才能解决, 单凭护理干预难达到理想效果。因此, 我们认为应加大对循证护理的重视程度, 每科强化1~2名护理人员进行系统培训, 加强护士与医生的沟通, 达成共识, 组织有扎实理论知识和循证知识的护理人员组成循证护理小组, 积极应用循证护理解决临床血透中的实际问题。

参考文献:

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