早期腹膜透析治疗急性肾功能衰竭临床观察

　　资料与方法� 　　 　　本例急性肾功能衰竭（ARF）39例中，男30例，女9例。年龄17～56岁。原发病：流行性出血热18例，复合性创伤7例，药物引起肾损害5例，急性肾小球肾炎4例，农药中毒3例，产科并发症2例。PD前少尿或无尿时间2～5天，平均3.2天。血尿素氮（BUN）27.13~�30.3mmol/L�，肌酐（Cr）468.7～�542.1μmol/L�，二氧化碳结合体（CO�2CP）22.6～�28.9mmol/L�,血钾（K�+）5.9～�6.3mmol/L�。并发高血压12例，左心衰竭肺水肿3例，消化道出血3例，休克6例，脑水肿2例。本组病例的诊断，均符合全国危重病急救学术会议拟定的标准。� 　　透析时机：本组病人当明确诊断后，出现下述情况之一时：①无尿2天或少尿2天以上，观察患者病情有加重趋势；②已有尿毒症症状，如恶心、呕吐、精神神经症状等；③有较明显的水钠潴留表现或心力衰竭迹象；④血K�+高于6mmol/L,BUN≥29mmol/L,Cr≥500μmol/L。即行PD治疗，以期维持较好的一般情况及营养状态，减少并发症。� 　　透析方法：本组病人均采用手术切开法插植Tenckhoff式急性透析管。植管入口在腹中线脐下2cm，采用“双重荷包”缝合腹膜固定透析管，以避免漏液。植管术后即行腹膜透析（PD）治疗，初时采用小容量（500ml）快速交换的间歇性腹膜透析（IPD），透析液加温至37℃左右，腹腔内停留30分钟，每天交换15次。3～5天后，逐渐增加透析液入量达2000ml,腹腔内停留30～60分钟,每日交换6～8次。交换透析液时需严格无菌操作，使用装有酒精的“空气过滤瓶”和B型连接装置可预防腹腔感染的发生。原发病有感染因素者，于每日交换的透析液中分次加入氨苄青霉素3g或庆大霉素16万U，共3～5天。透析初期及严重水肿者加50％葡萄糖40ml每天1～2次于透析液中，或同时将硝普钠50mg分次加入透析液中，以加强脱水及增加透析效果。透析开始前1周于透析液中加肝素4mg/L，以防止透析管阻塞，1周后一般不再加用肝素。症状改善及排尿后，改为持续不卧床腹膜透析（CAPD）,交换量仍为2000ml，腹腔内保留4小时，每日交换4次，最后1次在晚间10时灌入，次晨6时放出，如此循环。尿量恢复，血BUN,Cr,CO�2CP, K�+等降为正常后闭管观察，若病情无反复拔管。� 　　结 果� 　　39例患者经PD后治愈33例，死亡6例，治愈率达84.6％。透析时间8～36天，平均12.5天。CO�2CP多于PD后次日恢复正常，高血K�+患者多于PD后12～24小时降至正常。一般PD后3～12天进入多尿期，尿毒症症状多在3～6天内纠正。BUN、Cr最快PD后6天即降至正常，最迟1个月后才完全正常。并发腹痛5例，经调整透析液灌注和排出速度及对症治疗后消失。腹腔感染1例，经短期腹腔冲洗及全身和局部应用抗生素等治疗后控制。死亡6例均系PD较晚，其中2例死于多脏器功能衰竭，3例死于心衰肺水肿，1例死于脑疝。� 　　讨 论� 　　ARF时临床各科常见的危重病症，病死率很高，正确及时地应用血液净化技术，可使ARF病死率明显下降。PD因其：①设备简易，使用方便，经济，技术要求不高，准备进行透析时间短，有利于基层医院就地抢救病人；②不需全身肝素化，有利于严重创伤病人或有出血倾向的病人；③不似血透（HD）需要体外循环，且透析过程不剧烈，不急速改变内环境，循环动力学改变少，亦不会发生失衡综合征；④控制水，电解质失调，平稳，安全有效，对水钠潴留，高K��血症疗效满意；⑤在低血压病人亦可使用，已在各级医院开展。特别是在没有HD设备地医院，更显其重要性。国内外文献报道均表明，对ARF而言，PD和HD的疗效相同。� 　　PD效果除受病人的生理因素，如腹膜毛细血管流量，腹膜微循环通透性等影响外，主要受透析液流量，透析液温度，透析液渗透压的影响。增加透析液流量可维持血浆与透析液之间的浓度梯度差，提高透析效能，但丢失蛋白液多。每日流量8L左右可达预期透析结果。透析液温度可影响血管舒缩而影响透析效果，以往文献强调影大于37℃,近期有文献报道应用温室（约24℃）的透析液即可。我们观察，应用37℃左右温度的透析液，患者腹痛等不良反应较少，透析效果也比较理想。增加透析液的渗透压，能增加超滤和血中代谢废物的清除，这是由于高渗超滤时的“溶剂抽出作用”和高渗液使腹膜微循环扩张和通透性增加所致。针对影响PD效能的因素，我们对本组患者，植管后即行小容量快速交换的IPD，即能及时抢救病人，也保证了足够的透析液流量，同时也可防止透析液渗漏。经3~5天后，逐渐减少交换次数并渐增透析液交换量，病情稳定后过滤为CAPD。透析液温度控制在37℃左右。初期采用高渗透析液和在透析液中加入适量硝普钠以使腹腔毛细血管扩张，通透性增加，从而达到了满意的治疗效果。� 　　通过对本组39例患者的PD抢救治疗，我们体会到，只要把握好透析时机，确能取得良好的治疗效果。所谓的透析时机即目前许多学者强调的早期“预防透析”在严重的ARF并发症出现之前即开始PD，尽可能使病人BUN维持在�24.99mmol/L�以下，Cr维持在417μmol/L以下，可有效预防病情加重和并发症的发生，有利于原发病的治疗和肾功能的恢复。而不应拖延至发生了危险并发症后才被迫进行PD。� 　　早期预防性透析的好处是：①能迅速纠正高K�+及酸中毒；②能迅速清除体内水钠潴留，是防治充血性心衰、脑水肿的最佳方法；③迅速清除体内毒物，并为其他的各种综合治疗用药手段提供了保障。对本组39例患者的PD治疗，由于重视了早期“预防透析”，取得了满意疗效。治愈33例，治愈率达84.6%。6例死亡原因，2例死于原发病所致的器衰竭，其余4例主要是过分注重了血生化指标，失去了预防性透析的时机，以至4例患者BUN尚在24.13~26.4mmol/L时，就出现了严重的心衰、肺水肿、脑水肿等并发症。此时虽然给以PD治疗，但失去了抢救机会。因此我们认为：早期透析乃是降低ARF病死率的关键。� 　　 参考文献� 　　1 王叔咸,吴阶平,主编.肾脏病学.第1版，北京：人民卫生出版社，1987：810.� 　　2 叶任高，沈清瑞,主编.肾脏病诊断与治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994：563.