医疗保险基础知识

第一章 医疗保险基础知识

一、 医疗保险

1、概念：医疗保险是指通过缴费筹集资金，建立专门管理机构，为

人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务和经济补偿的一种保障形

式。

2、特点：

（1）、医疗保险的广泛性：每个人在一生中都会生病，都会遇到医疗

问题，有的还会多次重复发生。

（2）、医疗费的差异性：指医疗费用的花费多少不一的特点。

（3）、医疗费的专一性：指医疗费开支是专门用于保障患者治病的。

（4）、就医的公平性：就是说凡是符合医疗保险条件的被保险人都一

律有权享受医疗保险的待遇。

（5）、医疗待遇的多样性：指企业职工与行政机关的公务员在医疗待

遇方面存在一定的区别。

例如：公务员在第一次住院时起付金降低200元，报销比例提高5% 。

3、基本医疗保险与商业性医疗保险的区别：

（1）、保险性质不同。城镇职工基本医疗保险是国家政府办的，是公

益性和福利性事业，带有政府的强制性，必须参加；商业性医疗保险

属于商业，以赢利为目的，不带有强制性。

（2）、保险对象不同。

（3）、保险关系不同。城镇职工基本医疗保险，保险机构与被保险人

之间以国家政策为根据建立保险关系；而商业性医疗保险保险人与被

保险人之间是一种契约关系。

（4）、保险费筹集办法不同。城镇职工基本医疗保险费由国家、单位

和个人三方负担；商业医疗保险费国家不予分担。

（5）、管理体制不同。

（6）、保险金的给付及其标准不同。

4、医疗保险年度：是指每年的7月1日至次年的6月30日为一个医

疗保险年度。对于跨年度的医疗费用（治疗不能于6月30日正常结

束），将本次住院费用分为两个年度，分别按新旧两个医疗保险业务

年度的报销政策结算。

二、医疗保险基金

1、 概念：是以政府法规、立法或者协议的方式，由参保单位和参

保人员缴纳的医疗保险费聚集而成的，由医疗保险经办机构负责

管理，作为支付参保人员因病所消费的医疗费用基金。

2、 医疗保险基金筹集的标准：

（1）、医疗保险基金由参保单位和参保个人共同缴纳。

（2）、职工按本人上年度平均工资的2％缴纳医保基金。

（3）、单位以上年度职工工资总额与退休人员养老金之和的7.5％缴

纳。

（4）、退休人员个人只缴纳大额医疗保险金。

（5）、我市今年最低缴费基数为869元，最高缴费基数为4344元。

3、个人账户：职工个人缴费的医疗保险金全部计入个人帐户；用人

单位缴费的一部分划入个人帐户，其余部分划入基本医疗保险统筹基

金。具体划拨比例为45周岁以下（含45周岁）3.1％，45周岁以上

3.7％（含个人缴费的2％），退休人员4％。

4、个人帐户资金的用途：只限参保职工用于支付在定点医疗机构或

定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、

医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用，超出范围使用的，

将按违规处理。

5、医保卡挂失：参保职工医保卡丢失、损坏的，应持本人身份证、

医保证立即到医疗保险管理中心办理挂失手续，挂失后7天补办医保

卡。不及时办理挂失造成的损失由本人自负。

三、统筹基金

1、概念：参保单位缴纳的基本医疗保险金划入个人帐户后的剩余部

分称为统筹基金。

2、用途：主要用于支付起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费

用。

3、统筹基金的起伏标准：指在统筹基金支付前按规定必须由患者个

人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金起付的“门

槛”。

4、我市规定的起付金标准：三级医院第一次住院起付金标准为800

元，第二次为700元，第三次及以上为600元；二级医院第一次住院

起付金标准为700元，第二次为600元，第三次及以上为500元；一

级医院第一次住院起付金标准为600元，第二次为500元，第三次及

以上为400元。

5、参保职工住院报销比例：

报销比例： 第一次住院 第二次住院 第三次及三

次以上住院

在职 85％ 87％ 89％

退休 88％ 90％ 92％

统筹支付金额＝（甲类费用＋乙类费用x 90% - 起付标准金）x

报销比例

6、统筹基金最高支付限额：指一个年度内统筹基金所支付给参保人

员的医疗费用的最高限额，也就是统筹基金的“封顶线”，我市自今

年7月1日起执行新的标准45000元。

四、大额医疗保险

1、概念：指参保职工一年度内住院费用超过基本医疗保险最高支付

限额后，即进入由商业保险公司（大额医疗保险）按比例赔付医疗费

用的范围。

2、缴费标准：每人每年120元（其中单位、个人分别负担60元）。

3、赔付比例：甲类费用 85% 乙类费用 80%

4、年度最高赔付限额为17.5万元。

5、进线上报制度：中国人寿保险公司（即通常所说的大额保险公司）

规定当参保患者的住院费用进入大额保险支付范围后，由患者或家属

在三日内通过电话及时报案，并到保险公司办理相关手续，否则保险

公司不予赔付。报案电话：2035523。

五、意外伤害保险（自2007年7月1日起参保职工附加险种）

1、意外伤害险的界定：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾

病的使身体受到伤害的客观事件。主要包括车祸、中毒、锐（钝）器

伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注

射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、

辐射、爆炸等情况。

2、缴费标准：每人每年12元（个人负担）。

3、报案制度：由医保科在2日内向中国人寿保险公司健康险部报案，

电话 2016480，由患者所住科室医生填写《保定市市区基本医疗保险

参保职工附加意外伤害保险住院登记表》，报医保科。

4、起付金标准：同基本医疗保险相同。

5、赔付比例：甲类85% 乙类 80%

6、赔付最高限额：2007年度为45000元

7、责任免除范围：因不可抗力、从事高风险运动导致的医疗费用；

门诊治疗费用；有第三方赔偿的费用；医疗事故费用；流产、分娩费

用；工伤费用；斗殴、醉酒、自杀、故意自伤、受益人对被保险人的

故意伤害、违法、故意犯罪或拒捕发生的医疗费用；受毒品、管制药

品的影响而发生意外产生的医疗费用；未遵医嘱，私自服用、涂用、

注射药物发生的医疗费用；被保险人或医疗机构弄虚作假的费用。

第二章 医保定点医院门诊管理规定

一、对门诊医生的要求。

1、按《河北省病历书写规范》认真、规范、如实书写参保人员门诊

病历、处方、检查（化验）申请报告单。

2、检查、治疗、用药与病情相一致。

3、按医保规定执行门诊处方量：普通病7日量，慢性病15日量，中

草药7剂量，每张处方同类药品不超过3种，普通病单张处方药品价

格不超过200元。

4、为门诊慢性疾病购药患者提供复式处方。

5、医保处方要有明显标识，由药房单独保存。

二、门诊慢性疾病管理规定（指已通过市慢性病鉴定办公室评审的患

者，其医保证有评审戳记）。

1、我市现有慢性病病种：16种，包括精神病、尿毒症、血液病、中

晚期癌症、免疫系统疾病、肝硬化、慢性肝炎活动期、脑血管后遗症、

中期以上糖尿病、肺气肿、肺源性心脏病、结核病、冠心病、高血压

三期、消化系统溃疡、特殊病种。

2、起付金每年800元，报销比例甲类费用 70% 乙类费用 65%

3、门诊慢性病患者必须到外地购药时，需本人到市医保中心填《保

定市城镇医疗保险门诊慢性病外购药审批表》，经审核批准后方可到

外地购药。

4、门诊慢性疾病定点医院有12家：

保定市第一医院 保定市第二医院

保定市第三医院 保定市第一中心医院

保定市人民医院 保定市第一中医院

保定市中医院 保定市传染病医院

河北省第六人民医院 河北大学附属医院

中国人民解放军第252医院 保定市脑血管病医院

第三章 医保定点医院住院管理规定

1、哪些情况下不能为参保人员按医保办理入院手续：参保人员因违

法犯罪、打架斗殴、酗酒、交通事故、自伤自杀、医疗事故、工伤（包

括职业病）、生育等情况不可按医保为其办理入院手续。

2、为医保患者办理住院手续的注意事项：

（1）、对于符合住院条件的参保人员，收治医生要核查本人和所持医

保证、卡是否相符，

（2）、核实无误后填写一式三份的《保定市职工医疗保险住院申请

表》，并于当日送交医保科办理审批手续。

（3）、填写住院申请表时，要写明患者的主要症状，阳性体征和检查

化验结果，对只填写疾病名称的不予审批。

（4）、将审批表存入患者病历中。

3、住院医保患者医保卡、证如何管理：住院处统一保管参保人员住

院期间的医疗保险卡。医疗保险证由患者所在科室护理站统一保管，

以备市医保中心检查患者在院情况时核对。

4、在病区如何区分普通住院患者和医保住院患者：按市医保中心规

定，为与普通住院患者有所区分，医保患者应使用粉色床头卡，护理

站病人一览表中医保病人也要使用粉色标识。

5、对于需做特殊检查治疗的医保住院患者，医生应履行的手续包括：

（1）、特殊检查治疗是指参保人员在住院期间发生的费用超过100元

的乙类项目。

（2）、医保患者住院需做特殊检查治疗的，必须填写一式两份的《保

定市医疗保险人员住院特殊检查治疗项目申请表》，在审批后方能进

行。

（3）、急诊和危重患者可先检查后审批，在申请表上检查项目栏注明

“急诊”。申请表中要写明进行该项特殊检查治疗的依据，包括临床

诊断、与该项检查有关的阳性体征、检查治疗的目的，未按规定填写

的不予审批。

（4）、住院期间需到其他医院进行的所有检查、化验均须填写特殊检

查项目申请表，待审批后方能进行。

（5）、将审批表存入病历中。

6、医保患者治疗应遵循的总体原则：“因病施治，合理检查，合理用

药，科学配伍，能用国产药、不用进口、合资药”的原则。

7、为医保患者使用抗菌药物时应遵循的原则：必须遵循《抗菌药物

临床应用指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则。

8、住院医保患者用药有何规定：

（1）、严格按规定使用《河北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》

（2005年版）中限定支付范围的药品。

（2）、使用标注了适应症的，应有相应的临床体征、实验室和辅助检

查证据以及相应的临床诊断依据；

（3）、使用标注为“限二线用药”的药品，应有使用一线药品无效或

不能耐受的依据；

（4）、在“备注”栏标有“

”的药品，只限在门诊使用。

9、如何规范对医保住院患者的收费行为：

（1）、住院参保病人当天发生的费用必须当日输入计算机，并当日上

传到市医保中心；

（2）、收费项目必须细化并符合省物价标准和收费规定；

（3）、严格执行“因病施治，合理检查，合理用药，科学配伍，能用

国产药、不用进口、合资药”的参保患者治疗原则；

（4）、所有的收费项目必须与病历中记载的医嘱、病程记录、用药、

检查结果相符和。

10、参保职工在住院期间使用监护仪的要求：参保职工在住院期间使

用各种监测设备，在开始时间和结束时间都必须走纸，使用期间每四

小时必须走纸一次。记录纸上必须有住院患者的姓名等一般情况。

11、医保住院患者使用丙类项目的注意事项：使用自费类诊疗项目、

医疗服务设施、一次性医用材料、药品，要征得参保人员或其亲属同

意并签字。否则患者有权拒付相关费用。

12、特殊检查阳性率应达到的规定标准：

CT不低于57％ MRI不低于70％ ECT不低于67％

彩色超声多普勒不低于60％ 冠脉造影不低于80％ 特殊检查

总阳性率不低于62％

13、参保人员的住院费用中药品费用所占比例的规定标准是：

一级定点医院不超过52％ 二级定点医院不超过50％ 三级

定点医院不超过48％

14、参保人员住院费用中检查、化验、放射费用所占比例的规定标准

是：

一级定点医院不超过12％ 二级定点医院不超过15％ 三级

定点医院不超过18％

15、医保中心对于医保住院患者在院情况的规定：二级及以上护理病

人应全天在院，三级护理病人至少上午应在院接受治疗，否则经市医

保中心两次查实不在院者视为挂床住院（透析病人除外）。所发生的

医疗费用统筹基金不予支付。

16、医保患者在住院前三天的检查、治疗费用（同一所医院、不包括药费）转帐

流程：

（1）、由主管医生填写“医保特殊检查治疗申请单”（一式两份），并在“检查项目” 栏注明“院前费用”送交医保科。

（2）、医保科审核后持申请单到市医保中心审批，将审批结果及时通知护士长。

（3）、护士长持有科主任签字的“门诊票据”到医保科签字。

（4）、护士长持医保科签字后的“票据”到住院处记帐。

（5）、护士长持“门诊票据”和“住院处记帐回执”请院领导审批签字。

（6）、护士长办理上述相关手续后到财务科，经会计核对“票据”上有院长、医保科长及

科主任的签字和“住院处记帐回执”方可报销。

17、医保患者住院期间需到外院检查治疗的费用转帐流程：

（1）、由主管医生填写“医保特殊检查治疗申请单”（一式两份，并在“检查项目” 栏注明“需前往xx医院” )送交医保科。

（2）、医保科审核后持申请单到市医保中心审批，将审批结果及时通知护士长。 （3）、护士长持有科主任签字的“院外相关检查治疗票据”到医保科签字。 （4）、护士长持医保科签字后的“票据”到住院处记帐。

（5）、护士长持“院外相关检查治疗票据”和“住院处记帐回执”请院领导审批签字。 （6）、护士长办理上述相关手续后到财务科，经会计核对“票据”上有院长、医保科长及

科主任的签字和“住院处记帐回执”方可报销。

18、参保人员出院带药量的规定：普通病7日量，慢性病15日量，中草药7剂量，每张处方同类药品不超过3种，普通病单张处方药品价格不超过200元。

19、参保人员出院时住院处应履行的手续是：住院处负责出具住院费用收据、医保中心支付信息清单及住院医疗费用明细并要求患者或其亲属核实费用明细并签字确认。

20、医保患者同种疾病出、入院时间如何规定：

同种疾病入院时间与前一次住院的出院时间间隔不得少于15天（急诊、恶性肿瘤化疗除外）。

21、市医保中心对参保职工在异地急诊住院的规定：参保职工在异地急诊住院，应于入院后三日内通知所属单位，由单位医保专管员到市医保中心医疗服务科办理登记手续，费用结算按转外就医医疗费用结

算办法执行。

第四章 医保患者转院管理规定

1、哪些情况下可以为医保患者办理转院手续： 有下列理由之一者，可以为其办理转院手续 （1）、病情复杂、诊断不明确。

（2）、重大疾病、诊断明确，但因我院条件所限不能治疗。 （3）、重大疾病、诊断明确，但病情较复杂、并发症多、治疗危险性极大。

（4）、诊断明确、久治不愈或治疗失败。

2、保定市具有市外转诊资格的医院有几家：有九家，分别是保定市第一医院、保定市第二医院、保定市第三医院、保定市第一中心医院、保定市传染病医院、河北省第六人民医院、河北大学附属医院、解放军第二五二医院、保定市妇幼保健院。

3、市外转诊的审批程序和所需资料有哪些：符合转院条件的患者由主治医生详细填写《保定市参保职工转院审批表》，科主任签署意见，由医院医保科审核盖章（我院规定应由主管领导签字），同时将患者的身份证复印件、医疗保险证复印件粘贴在《保定市职工医疗保险转院审批表附表》后，由患者或家属到市医保中心办理相关手续。 4、市外转诊费用报销范围及报销比例：市外转诊费用报销执行河北省药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围，报销比例比市内住院降低10％，执行三级医院的起付标准。 5、保定市市外转诊定点医院有哪些：33家

答：中国医学科学院北京协和医院 北京大学人民医院 中国医学科学院阜外心血管医院 北京大学第一医院 中国医学科学院肿瘤医院 北京大学第三医院 首都医科大学附属北京天坛医院 北京大学第六医院 首都医科大学附属北京宣武医院 卫生部北京医院 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院 首都医科大学附属北京安贞医院 首都医科大学附属北京妇产医院 首都医科大学附属北京口腔医院 门医院

首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京安定医院

中国人民解放军301医院 院 北京胸部肿瘤结核病研究所 天津市血液病研究所 二院

河北省医科大学附属三院 河北省医科大学附属四院 医院

北京积水潭医院 中日友好医院 北京地坛医院 北京肿瘤医院 北京中医药大学东直 北京中医医院 中国人民解放军302医

天津市肿瘤医院 河北省医科大学附属 河北省结核病医院 中国人民解放军309