特殊人群的合理用药

特殊人群的 合理用药

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掌握特殊人群，包括婴幼儿及儿童、老 年人、围产期和哺乳期妇女、驾驶员、 肝肾功能损害病人的用药禁忌及用药的 注意事项  熟悉婴幼儿给药途径和神经系统发育的 特点，老年人患病的特点、常用药物的 不良反应，药物对孕妇的影响及不同孕 期用药特点

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小儿发育的三个阶段  新生儿期：出生后28天内  婴幼儿期：1个月～3岁  儿童期：3岁～12岁

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(一)新生儿用药特点

1. 药物的吸收  局部用药：局部用药透皮吸收快而多，用药过 多可致中毒  口服用药：因个体差异或药物性质不同吸收量 有很大差别  注射给药：皮下或肌注因周围循环不足（如新 生儿）吸收不良，静脉给药吸收快，药效可靠， 但必须考虑液体容量、药物制剂和输注液体的 理化性质以及输注的速度

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2. 药物的分布  新生儿总体液量较成人的比例高，水 溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低， 排出也较慢  血浆蛋白结合率的影响：新生儿血浆 蛋白结合能力低，药物游离型比重大， 浓度高，易发生药物中毒  新生儿的组织中脂肪含量低，脂溶性 药物不易与之充分结合，使血中游离 药物浓度增高，容易发生中毒

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3. 药物的代谢  新生儿酶系统尚不成熟和完备，某些 药物代谢酶分泌量少且活性不足，药 物代谢缓慢，血浆半衰期延长  氯霉素引起灰婴综合症  新生霉素引起高胆红素血症  磺胺类、呋喃类引起新生儿溶血

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4. 药物的排泄

新生儿肾功能不成熟，肾脏有效循 环血量及肾小球过滤率较成人低 30%～40%。影响排泄，血药浓度 高，半衰期延长  因此，一般新生儿用药量宜少，间 隔应适当延长

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(二)婴幼儿期用药特点 1. 婴幼儿给药途径的特点  口服给药 : 以糖浆剂为宜; 混悬剂在使 用前应充分摇匀；服用肠溶片或控释 片时，不能压碎，否则其疗效下降， 引起恶心、呕吐  绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂 药 , 以免引起油脂吸入性肺炎  注射给药 :肌内注射可因局

部血液循环 不足而影响药物吸收，在必要时或对 垂危病儿采用注射方法 , 常用静脉注射 和静脉点滴

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2.婴幼儿神经系统发育未成熟  婴幼儿期患病后常有烦躁不安、高 热、惊厥，可适当加用镇静剂，对 镇静剂的用量，年龄愈小，耐受力 愈大，剂量可相对偏大  婴幼儿对吗啡、哌替啶等麻醉药品 易引起呼吸抑制，不宜应用  氨茶碱有兴奋作用，使用时也应谨 慎

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(三) 儿童期用药特点

1. 儿童正处在生长发育阶段 ，新陈 代谢旺盛，对一般药物的排泄比较 快 2. 注意预防水电解质平衡紊乱 : 儿童 对水及电解质的代谢功能还较差, 如长期或大量应用酸碱类药物 , 更 易引起平衡失调，应用利尿剂后也 易出现低钠、低钾现象，故应间歇 给药，且剂量不宜过大

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3. 激素类药物应慎用 : 一般情况下尽量避 免使用肾上腺皮质激素如可的松、泼尼 松( 强的松 ) 等 ; 雄激素的长期应用常使 骨骼闭合过早，影响小儿生长和发育 4. 骨和牙齿发育易受药物影响：如四环素 可引起牙袖质发育不良和牙齿着色变黄， 孕妇、授乳妇女及8岁以下儿童禁用四环 素类抗生素。氟喹诺酮类药物可影响幼 年动物软骨发育，导致承重关节损伤， 因此应避免用于18岁以下的儿童。

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1. 严格掌握剂量，注意间隔时间  肥胖儿童用传统的按体重计算剂量的 方法，往往血药浓度过高  延长间隔时间，切不可给药次数过多、 过频 2. 根据小儿特点，选好给药途径  一般来说 , 经胃肠给药较安全 , 应尽量 采用口服给药  新生儿皮下注射容量很小 , 药物可损害 周围组织，不适用

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早产儿皮肤很薄 , 多次肌肉注射可发生 神经损伤 , 最好不用；较大的婴幼儿 , 循环较好,可用肌肉注射  婴幼儿静脉给药 , 一定要按规定速度滴 注 ,切不可过快过急；要防止药物渗出 引起组织坏死。不断变换注射部位 ,防 止反复应用同一血管引起血栓静脉炎  还要注意婴幼儿皮肤角化层薄 , 药物很 易透皮吸收 , 甚至中毒。因此外用药的 用药时间不要太长

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3.儿童禁用的药物

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第二节 老年人的合理用药

1.老年人的患病特点

1.1老年人疾病的主要分类

（1）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常 等； （2）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、 慢性肾炎、类风湿性关节炎等； （3）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛风等； （4）老年期起病，常为老年人特有的疾病如脑动脉硬 化症，老年性白内障及老年性痴呆等； （5）极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻 疹、水痘、猩红热等

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1.2 老年人发病的特点

（1）起病隐袭，症状多变，临床表现往往不典型 （2）病情进展较快，病情难于控制，常迅速恶化 （3）多种疾病，集于一身，或同一脏器、同一系 统发生多种疾病 （4）意识障碍，诊断困难，老年患者，不论患何

种疾病，均易出现嗜睡、昏迷、躁动或精神错乱 等症状 （5）此起彼伏，易发生并发症

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常见并发症

①肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占 35% ②失水和电解质失调 ③血栓和栓塞症

④可顺次发生心、脑、肾、肺两个或以上 脏器的衰竭 ⑤出血倾向、褥疮等

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2. 老年人药物代谢动力学的特点

2.1 吸收 胃肠血流降低，小肠黏膜有效吸收面积减少 胃壁细胞功能减退，胃酸减少，胃排空时间 延长，肠蠕动减慢 均可影响部分药物口服吸收 2.2 分布 脂肪比例增加，分布容积减小；水溶性药物 在组织分布较少，而血药浓度较高；脂溶性药 物相反，组织分布较多 血浆蛋白水平低，高结合率药物与血浆蛋白 结合的竞争现象较青年更明显

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2.3 代谢 代谢与解毒能力明显降低，容易受到 药物的损害 肝药酶合成减少，酶的活性降低，药 物转化速度减慢，血浆半衰期延长 对一些药物的首关效应能力降低 肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆 白蛋白与药物结合能力也降低，游离型 药物浓度增高，药物效力增强。如普萘 洛尔造成的肝性脑病

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2.4 排泄 肾脏功能变化较为突出，肾小球、肾小 管功能降低，肾血流量减少，对机体的影 响也较为重要。当老年人使用经肾排泄的 常量药物时，就容易蓄积中毒 使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯 巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺 药、普萘洛尔等药时要慎重 解热镇痛药中的非那西丁、朱砂（含 汞）以及含马兜铃酸的中药可致肾损害， 老年人

要避免使用

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3.1．对中枢神经系统药物特别敏感，特别是 在缺氧、发热时更为明显，老年人易出现 嗜睡等精神运动障碍的不良反应 3.2．对抗凝血药的敏感性增高，治疗剂量即 可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出 血的危险 3.3．对利尿药、抗高血压药的敏感性增高， 一方面使其药理作用增强，另一方面直立 性低血压发生率与严重程度均较青壮年为 高 3.4．对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低

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4. 老年人常用药物的不良反应

镇静催眠药如地西泮、氯氮卓等，易引起 中枢神经系统抑制，表现有嗜睡、四肢无力、 神经模糊及口齿不清等，长期应用苯二氮卓 类药可使老年人出现抑郁症 非甾体抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚， 对于发热尤其是高热的老人，可导致大汗淋 漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱 甚至发生虚脱 长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可致胃出 血，呕吐咖啡色物及引起黑便

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抗高血压药如利血平、甲基多巴长期应用易导 致抑郁症 抗心绞痛药 硝酸甘油可引起头晕、头痛、心率加快， 可诱发或加重青光眼 硝苯地平可出现面部潮红、心悸、头痛等 反应 抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速 β受体阻断剂如普萘洛尔可致心动过缓，心脏 停搏，还可诱发哮喘，加重心力衰竭 利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾 等不良反应

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抗生素

庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳 毒性反应，可致耳聋 应该避免使用四环素、万古霉素等药，羧苄 西林、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素需减 量或适当延长间隔时间，以防产生肾毒性 大量应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调 或真菌感染等严重并发症 降糖药如胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾 功能减退，易发生低血糖反应

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抗心力衰竭药如地高辛等可引起室性早搏、 房室传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应

抗胆碱药如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙米 嗪等，可使老年前列腺增生患者抑制排尿括约 肌而导致尿潴留。阿托品亦可诱发或加重老年 青光眼，甚至可致盲 抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、 头晕、口干等反应

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肾上腺糖皮质激素泼尼松、地塞米松等长期应 用可致水肿、高血压，易使感染扩散，亦可诱发 溃疡病出血和骨质疏松 维生素及微量元素 维生素A过量可引起厌食、毛发脱落、易发 怒激动等 维生素E过量促使静脉血栓形成、头痛及腹 泻 微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血 硒补充过多，可致慢性中毒，引起恶心、呕 吐、毛发脱落、指（趾）甲异常

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5. 老年人用药注意事项

5.1 老年人除急症或器质性病变外，一般应尽 量少用药物

应用最少药物和最低有效量来治疗，一般合 用的药物控制在3～4种，尽量不合用作用相同 或副作用相似的药物

5.2 合理选择药物

抗菌药物 由于致病微生物不受人体衰老的 影响，因此抗菌药物的剂量一般不必调整。但 对肾与中枢神经系统有毒性的抗菌药物应尽量 不用，更不可联合应用

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肾上腺糖皮质激素 老年人常患有骨质疏 松，此类激素可引起骨折和股骨头坏死，故 应尽量不用，如必须应用，须补充钙剂及维 生素D

非甾体抗炎药 吲哚美辛、保泰松、安乃 近等，容易损害肾脏；而出汗过多又易造成 老年人虚脱

利尿药 虽可以降压，但不可利尿过猛， 噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风患者。 应注意观察血压变化，老年人利尿降压宜选 用吲达帕胺

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5.3 选择适当的剂量 初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂 量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期 避免蓄积中毒：①减少每次给药剂量；和/或②延 长每次给药间隔时间 5.4 药物治疗要适度 如老年人高血压使血压降至135／85mmHg左右即可； 早搏则控制到偶发室性早搏2～3次／分钟适可而止 急性疾病好转后应及时停药，长期用药应定期检查 肝、肾功能 5.5 注意药物对老年人其他疾病的影响

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5.6 提高老年人用药依从性 ①老年患者的治疗方案应尽可能简化，便于患 者领会接受

②药物制剂以糖浆剂或溶液剂较好。因为片剂 或胶囊剂有时难以吞咽

③药物的名称与用法应写清楚，难记的名称可 用形象化的颜色、编号或名称来代表 ④药瓶要便于打开使用，剩余的药品要妥善保 管，过期药品不可使用 ⑤家属、亲友、邻居应对患老年性痴呆、抑郁 症或独居的老年患者用药进行督查

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第三节 妇女用药

一、妊娠期妇女用药 （一）药物对孕妇的影响 1. 妊娠期妇女用药有时可对孕妇本身产生不良影 响 2.妊娠早期（妊娠初始3个月）是胚胎器官和脏器 的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形 3.妊娠后期 依托红霉素引起阻塞性黄疸并发症的可能性增 加 阿司匹林引起过期妊娠、产程延长和产后出血 过量服用含咖啡因的饮料，可使孕妇不安、心 跳加快、失眠，甚至厌食

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妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较 强的药物比较敏感，可能引起早产或流产， 应注意。 5. 为保证胎儿生长的需要和维持良好的营养 状况，在孕妇营养不足的情况下，应适当补 充铁、钙、叶酸、维生素B1和B6。WHO提出在 钩虫病、血吸虫病高发区和贫血孕妇应常规 补铁

4.

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（二）药物对妊娠的危险性分级（了解

即可）

A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未 见到对胎儿危害的迹象（也没有对其后6个月的危害 性的证据），可能对胎儿的影响甚微 B级：在动物繁殖性研究中（未进行孕妇的对照研

究），未见到对胎儿的影响；表现有副作用，但并

未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个

月的危害性的证据）

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C级：在动物的研究证明它有对胎儿的副作用（致

畸或杀死胚胎），但并未在妇女和动物并行地进行

研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对

胎儿的危害之后，方可应用

D级：有对胎儿的危害性的明确证据，但孕妇用药

后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有 严重的疾病，必须用此类药物） X级：对动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或 根据经验认为在人、或在人及在动物，是有危害性

的。孕妇应用这类药物显然是无益的，禁用于妊娠

或将妊娠的患者

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1.细胞增殖早期  为受精后至18d左右，此阶段胚胎的所有细胞尚未 进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选 择性中毒的表现，受精后半个月以内；几乎见不 到药物的致畸作用 2.器官发生期：为药物致畸的敏感期  受精后3周至3个月（高敏感期为妊娠21～35d）， 胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及 外阴相继发育。如胚胎接触毒物，最易发生先天 性畸形。药物的致畸作用可表现为形态，也

可表 现为功能

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妊娠3～5周，中枢神经系统、心脏、肠、 骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物 在此期间可影响上述器官或系统  妊娠34-47d期间，可致胎儿肢体发育不全 及肛门直肠狭窄 3.胎儿形成期  此期指妊娠3个月至足月，为胎儿发育的最 后阶段，除中枢神经系统或生殖系统可因 有害药物致畸外，其他器官一般不致畸



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1.畸形 妊娠早期（即妊娠初始3个月） 1）沙立度胺（反应停）：海豹儿，胎儿肢体、 耳、内脏畸形 2）雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎儿性发 育异常 3）叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤：可致颅骨和面部畸 形、腭裂等 4）烷化剂如氮芥类：引起泌尿生殖系异常，指 趾畸形 5）抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝 血药（华法林）等均能引起畸形

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2.神经中枢抑制和神经系统损害 1）镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺药或其 他中枢神经抑制剂，可抑制胎儿神经的活 动，并改变脑的发育 2）产程中给孕妇麻醉剂（如麻醉乙醚）、镇 痛药（如吗啡、哌替啶）、镇静药（如地 西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经 系统损害

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3.溶血 1）临产期使用抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、 解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维 生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢 酶者可引起溶血 2）妊娠后期抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥 或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严 重出血，死胎

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4.其他不良影响 1）氨基糖苷类抗生素：可致胎儿永久性耳聋 及肾脏损害 2）四环素：妊娠5个月后用可使婴儿牙齿黄 染，牙釉质发育不全，骨生长障碍 3）噻嗪类利尿药：可引起死胎，胎儿电解质 紊乱，血小板减少症 4）氯喹：引起视神经损害、智力障碍和惊厥 5）长期应用氯丙嗪：可致婴儿视网膜病变

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6）抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶、甲巯眯唑、碘剂： 可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲 状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼 吸道引起窒息 7）过量维生素D：导致新生儿血钙过高、智力 障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压 8）缺乏维生素A：引起新生儿白内障 9）分娩前应用氯霉素：可引起新生儿循环障

碍 和灰婴综合征 近几年认为普萘洛尔、泼尼松及中枢神经抑 制药均可影响胎儿发育，并要特别重视妊娠后 半期对胎儿发育的危害性

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（五）妊娠期妇女用药注意事项 1.了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响，安全选药 应尽量选用对孕妇及胎儿安全的药物

在妊娠期用药过程中要注意用药时间宜短不宜长，

剂量宜小不宜大

临床验证的新药，疗效不确定的药物都不要用

2.谨慎使用可引起子宫收缩的药物 垂体后叶素、缩宫素等宫缩剂小剂量即可使子宫阵 发性收缩，大剂量可使子宫强直收缩；麦角胺、麦角 新碱等也可引起子宫强直性收缩，临床上用于产后出

血，胎盘娩出前禁用

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3.权衡利弊，在妊娠期绝不滥用抗菌药 最好是根据药敏试验结果选药 疑为真菌感染者，应作真菌培养 致病菌尚未明确时，可在临床诊断的基础 上选用抗菌药，一般多采用β-内酰胺类药物 对致病菌不明的重症感染患者，宜联合用 药 若疑有厌氧菌属感染，可采用对厌氧菌有 效的抗菌药

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妊娠第1-3个月用药参考表

尽可能避免或减少 应避免使用的药物 仅在必需时间使用的药 使用的药物（可能 （肯定产生损害） 物（有潜在的损害） 产生损害） 沙立度胺、孕激素、 雄激素、口服避孕 药、促进蛋白合成 药、雄激素样药 （用于增加食欲和 体重）、秋水仙碱、 环磷酰胺、四环素 类、烟碱（尼古丁） 苯丙胺类、抗癌药物、 制酸药、阿司匹林、 口服抗凝药、巴比妥酸 呋噻米、庆大霉素、 盐类、卡马西平、氯霉 吲哚美辛、铁盐锂 素、氯喹、多粘菌素E、 盐、烟酰胺、口服 可的松类、氟哌啶醇、 降血糖药、胺甲基 卡那霉素、甲硝唑、去 异口恶唑、弱安定 甲阿米替林、苯妥英、 类、甲氧苄啶、维 扑米酮、丙基硫氧嘧啶、生素C（大剂量）、 奎尼丁、利血平、链霉 维生素D（大剂量） 素、噻嗪类利尿药、万 古霉素、紫霉素

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妊娠4-9个月的用药参考表

完全避免使用的药物

促进蛋白质合成药物 口服抗凝剂 阿司匹林（长期或大剂量） 氯霉素 乙烯雌酚 碘化物类 烟碱（尼古丁） 呋喃妥因 口服降血糖药物（服用33周以后） 性激素类 磺胺类 四环素类 苯丙胺类

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遵医嘱使用的药物

强镇痛药 噻嗪类利尿药 麻醉药品 弱安定类 制酸药

（含钠离子）万古霉素 抗甲状腺药 紫霉素 巴比妥酸盐类 维生素C（大剂量） 溴化物 维生素K（合成品） 氯喹 卡马西平 可的松类药物 多粘菌素E 麦角胺 环磷酰胺 轻泻药 卡那霉素 萘啶酸 锂 吩噻嗪类 去甲阿米替林 扑米酮 苯妥英钠 丙硫氧嘧啶 普萘洛尔 奎宁 奎尼丁 链霉素 利血平

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二、哺乳期妇女用药

（一）药物在乳汁中的排泄 乳母用药后药物进入乳汁，但其中的含量很 少超过母亲摄入量的1%～2%，故一般不至于给 乳儿带来危害 然而少数药物在乳汁中的排泄量较大，乳母 服用量应考虑对乳儿的危害，避免滥用 一般分子量小于200的药物 在母体血浆中血浆蛋白结合少，游离状态 的药物  解离度较高的药物  弱碱性药物（如红霉素）

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（二）哺乳期妇女用药注意事项

1.选药慎重 权衡利弊 弊大于利则应停药，可用可不用的尽量不用，必须 用者要谨慎应用，注意观察不良反应 2.适时哺乳 防止蓄积 可在乳母用药前，血药浓度较低时段哺喂婴儿 尽量选用短效药物，以单剂疗法代替多剂疗法 3.非用不可 选好替代 选择对母亲和婴儿危害和影响小的药物替代 4.代替不行 人工哺育 如果乳母必须使用，而此种药物对婴儿会带来危害 时，可考虑暂时采用人工喂养

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（三）哺乳期妇女禁用的药物

（1）哺乳期禁用的药物 苯二氮卓类、红霉素、卡那霉素、四环素 类、氯霉素、磺胺类药、甲氨蝶呤、锂盐、 溴隐停、二氮嗪、环磷酰胺、麦角胺、他 巴唑、碘与碘化合物、异烟肼等 （2）哺乳期慎用的药物 克林霉素、三环类抗抑郁药、水合氯醛、 巴比妥类、抗精神病药、蒽醌衍生物、西 咪替丁、激素类、阿司匹林、吲哚美辛、 尼美舒利、萘啶酸、抗组胺药等

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一、驾驶员应慎用的药物

1.可引起驾驶员嗜睡的药物 （1）抗感冒复方制剂中的鼻黏膜血管收缩药或抗过 敏药 （2）其他：抗过敏药、镇静催眠药、抗偏头痛药苯 噻啶、质子泵抑制剂奥美拉唑等 2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物 （1）镇咳药右美沙芬、喷托维林等 （2）解热镇痛药双氯芬酸 （3）抗病毒药金刚烷胺 （4）抗血小板药双嘧达莫

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3.可使驾驶员扩瞳，视物模糊或辨色困 难的药物

（1）解热镇痛药：布洛芬、吲哚美辛 （2）解除胃肠痉挛药：东莨菪碱、阿托品

（3）扩张血管药：二氢麦角碱 （4）抗心绞痛药：硝酸甘油 （5）抗癫痫药：卡马西平、苯妥英钠、丙戊 酸钠 （6）抗精神病药 ：利培酮

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4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物 （1）镇痛药：哌替啶 （2）抑酸药：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替 丁 （3）避孕药 5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物 （1）利尿药：阿米洛利及其复方制剂 （2）抗高血压药：利血平氨苯蝶啶片

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1.开车前4h慎用上述药物，或服后休息6h再开车 2.注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分。 3.对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前 半小时，既减少日常生活不便；也能促进睡眠 4.改用替代药，如尽量选用对中枢神经抑制作用 小的抗过敏药，感冒时选用不含镇静药和抗过 敏药的日片。 5.如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍 事休息，预防低血糖发生 6.千万不要饮酒或含酒精饮料 7.注意药品的通用名和商品名，不要重复使用

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一、肝功能不全时药动学和药效学特点

1.对吸收的影响：药物不能有效地首关消除，使主要在 肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，药效增强 2.对体内分布的影响：血浆中白蛋白浓度下降，血浆蛋 白结合率下降，血中游离型药物增加，作用加强，同 时不良反应也可能相应增加 3.对代谢的影响 A: 在肝脏疾病时，主要通过肝脏代谢清除的药物清除半 衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性 中毒 B; 某些需要在体内代谢后才具有药理活性的前体药如可 待因、依那普利、环磷酰胺等的活性代谢产物的生成 减少，药理效应降低

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1．明确诊断，合理选药

2．避免或减少使用对肝脏毒性大的药物

3．注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性 的药物合用 4．肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对 肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物 5．初始剂量宜小，必要时进行TDM，做到给 药方案个体化

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6．定期监测肝功能，及时调整治疗方案

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1. 禁用药

1）中枢抑制药在有肝昏迷先兆时禁用 2）某些抗菌药（四环素、依托红霉素、磺胺、 利福平、异烟肼、PAS、二性霉素B、灰黄霉 素、新生霉素）严重肝病时禁用 3）阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、吲哚 美辛等解热镇痛消炎药严重肝病时禁

用 4）丝裂霉素、放线菌素D、氟尿嘧啶等抗肿瘤 药严重肝病时禁用

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1）红霉素、氯霉素、新霉素、卡拉霉素、庆

大霉素、羧苄西林、头孢菌素类等抗菌药

不宜久用，有肝昏迷先兆禁用

2）皮质激素类、蛋白合成激素、口服降糖药、

口服避孕药等慎用 3）利尿剂宜先选用保钾利尿药 4）异丙嗪、保泰松等慎用

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1．由肝脏清除，但并无明显毒性反应的药物须谨慎

使用，必要时减量给药；可致明显毒性反应的药 物这类药在有肝病时尽可能避免使用 3．肝肾两种途径清除的药物在严重肝功能减退时血 药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不 全，可使血药浓度更明显升高，故须减量应用 4．主要经肾排泄的药物 在肝功能障碍时，一般无 须调整剂量。但这类药物中的肾毒性明显的药物， 在用于严重肝功能减退者时，仍需谨慎或减量， 以防肝肾综合征的发生

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一、肾功能不全时药动学和药效学特点

(一)吸收  肾功能不全患者维生素D羟化不足，可导致肠道钙 吸收减少  慢性尿毒症患者常伴胃肠功能紊乱，减少口服药物 的吸收 (二)分布  酸性药物血浆蛋白结合率下降，游离血药浓度增高， 作用增强，毒性增加，而碱性药物血浆蛋白结合率 不变或降低  大多数药物为分布容积增加，可引起消除加快

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(三)代谢  由于肾功能受损，药物的代谢也可能发 生改变。如药物的氧化反应加速，还原和 水解反应减慢，对结合反应影响不大 (四)排泄  主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆 半衰期延长，作用时间延长，易于蓄积中 毒  对苯妥英钠、苯巴比妥和普萘洛尔的排 泄均较正常人快

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（五）机体对药物的敏感性 尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱。 1. 低血钾 可降低心脏传导性，因而增加洋 地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传 导抑制作用 2. 酸血症和肾小管酸中毒 可对抗儿茶酚胺 的升压作用

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二、肾功能不全患者用药原则

1．明确诊断，合理选药 2．避免或减少使用肾毒性大的药物 3．注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒 性的药物合用 4．肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道 (肝肾)排泄的药物

5．根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间 隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给 药方案

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1. 肾功能衰竭时使用抗菌药应注意  对肾脏毒性大的药物：氨基苷类、万古霉 素，必须大大减量  通过肾脏排泄，但毒性不大的药物：头孢 菌素、青霉素类，可适当调整剂量  肾功能衰退时不宜使用的药物：氨基苷类、 万古霉素、四环素类、呋喃妥因等  不引起或较少引起肾损害的抗生素：红霉 素、氯霉素、强力霉素、洁霉素、邻氯青 霉素、菌必治、先锋必素、乙胺丁醇等

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直接损害肾脏：二性霉素B、新霉素、先锋 霉素、氨基甙类抗生素、多粘菌素、万古霉 素、四环霉素、磺胺类、、含碘的X线造影 药、汞剂、保泰松、非那西丁、扑热息痛等  由于过敏反应引起肾损害:青霉素类、利福平、 苯妥英纳等  中草药:雷公藤、木通、益母草若过量应用可 导致急性肾功能衰竭，大黄长期服用会引起 高钾血症，草乌、苍耳子、苦楝皮、天花粉 等都有导致肾脏损害的报道

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1.简易法：按肾功能试验结果估计肾功能损害 程度调整剂量，其中内生肌酐清除率反映肾 功能最具参考价值。肾功能轻度、中度和重 度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常 剂量的2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10 2.根据内生肌酐清除率调整用药方案 3.其他可按药物说明书上介绍的各种图、表、 公式调整用药剂量与给药间期 4.个体化给药：使用治疗窗窄的药物有条件的 应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控 制在有效而安全的范围

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