颅内压增高的急救护理
常见急诊症状护理
颅内压增高症
•颅内压是指颅腔容积与其中的内容物(脑组织、脑脊液、脑血流量）之间所维持的压力。临床上通过腰椎穿刺或直接穿刺脑室来测定其大小，正常成年人颅内压为0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)，儿童颅内压为0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)。当某种原因造成颅腔容积缩减或颅腔内容物增加，超过其代偿能力，使颅内压持续在2.0kPa以上，将会出现相应的综合症，称之为颅内压增高症。
临床表现
•（一）颅内压增高的症状。
1.头痛:头痛是颅内高压的常见症状，发生率约为80～90%，初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧，清晨时加重是其特点，头痛与病变部位常不相关，多在前额及双颞，后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。急性颅内压增高者，由于脑室系统产生急性梗阻，所以头痛极为剧烈，肿瘤内出血，可产生突发而剧烈的头痛。
2.呕吐:呕吐不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一的主诉。其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。位于后颅窝及第四脑室的病变较易引起呕吐。
3.视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观的重要体征，发生率约为60～70%。虽然有典型的眼底所见，但患者多无明显自觉症状，一般只有一过性视力模糊，色觉异常，或有短暂的视力丧失。这些视觉症状只持续数秒，少数可达30秒左右，称为弱视发作。弱视发作常见于慢性颅内压的增高晚期，常与头痛程度平行。如果弱视发作频繁时提示颅内压的增高持续存在，最终导致视力永久性丧失。
3.视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观的重要体征，发生率约为60～70%。虽然有典型的眼底所见，但患者多无明显自觉症状，一般只有一过性视力模糊，色觉异常，或有短暂的视力丧失。这些视觉症状只持续数秒，少数可达30秒左右，称为弱视发作。弱视发作常见于慢性颅内压的增高晚期，常与头痛程度平行。如果弱视发作频繁时提示颅内压的增高持续存在，最终导致视力永久性丧失。
4.脉搏、血压及呼吸的变化随着颅内压不断升高，出现血压升高、脉搏缓慢有力及呼吸加深变慢，是早期的代偿反应，当颅内压增高得不到控制而持续加重时，则代偿失调，出现血压下降、脉搏变快变细和呼吸浅快而不规则。
5、意识及精神障碍急性颅内压增高时，常有明显的进行性意识障碍，患者意识由嗜睡、迟钝逐渐发展至昏迷状态。慢性颅内压增高时，轻者记忆力减退、注意力不集中，重者可呈进行性痴呆、情感淡漠、大小便失禁。
（二）脑疝形成
脑疝时颅内压增高的严重后果。临床常见的脑疝有以下两种：
1、小脑幕切迹疝
2、枕骨大孔疝
1、小脑幕切迹疝
（1）颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。
（2）意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。
（3）瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。
（4）运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。
（5）生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。
2、枕骨大孔疝
病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。
急救护理
（一）脱水疗法
脱水疗法是降低颅内压、减轻脑组织水肿、防止脑疝形成的关键。成人常用20%甘露醇250ML快速静滴，每4~6小时一次，或遵医嘱使用利尿剂、肾上腺皮质激素等，密切观察症状是否改善。
（二）体位
将床头抬高15°~30°，有利于颅内静脉回流，可减轻脑水肿、降低颅内压。意识丧失者交替两侧卧位，以保障呼吸道通畅。搬动患者时动作要轻，避免头颈扭曲，以防因头颈扭曲而反射性地引起颅内压增高。
（三）密切观察病情变化
动态细致的病情观察可以赢得抢救时机。观察时可根据病情每15~30分钟一次，稳定后可适当延长。观察的内容包括：意识状态、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐及视力障碍情况、肢体活动和癫痫发作情况。
（四）防止呼吸道梗阻
及时去除引起呼吸道梗阻的原因。吸痰可兴奋咳嗽反射，产生低氧血症，增高颅内压，每次吸痰时间少于15秒，痰液粘稠者先行超声雾化吸入后再行吸痰，应及时给氧，以增高动脉血压分压，使脑血管收缩，从而减少脑血流量，降低颅内压。
（五）控制液体入量及速度
成人每日输液量控制在1500~2000ML，使用脱水剂应注意水、电解质代谢和酸碱平衡。输液速度不宜过快，避免颅内压骤增。
（六）控制高热
颅内压增高患者往往伴有中枢性高热，是丘脑下部体温调节中枢受累所致，此种发热的特点是面部、颈部、上胸部出汗，而躯干的下部和四肢不出汗，甚至肢端发冷，药物降温效果不明显，一般采用物理降温，如乙醇擦浴、冰敷等，必要时使用人工冬眠疗法，辅以体表降温。
（七）维持营养
颅内压增高患者应保证热量、蛋白质、维生素等基本营养的供给，必要时辅助喂养，以达到基本满意的营养需要。
（八）肢体活动障碍的护理
保持肢体功能位，禁用热水袋，防烫伤。加强基础护理，防止意外损失。
（九）脑疝的识别与救护
脑疝是颅内压增高最严重的并发症，如不及时诊断和处理，随时可出现呼吸及心跳停止。如患者在病程中突然出现意识改变，表情淡漠、嗜睡或躁动、昏睡，进一步发生频繁惊厥，瞳孔出现大小不等，对光反射消失及呼吸浅慢或节律不齐等，则为脑疝表现，应及时通知医师，争分夺秒进行有效抢救。
1、静脉快速滴注或推注20%甘露醇200~400ML，于15~20分钟内输入，利用导尿管了解脱水效果。2、保持呼吸道通畅：给氧，呼吸功能衰竭者立即行人工呼吸或气管插管进行辅助呼吸。
3、对发生枕骨大孔疝者，可行脑室引流术。
（十）脑室引流的护理
应严格无菌操作。
引流袋最高处距侧脑室的距离为10~15CM。
注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险。
控制脑脊液引流量，每日不超过500ML为宜。
注意观察引流液的性状，若有大量鲜血提示脑室内出血，若为混浊时则提示感染，异常时应作相应处理。
引流管妥善固定，避免受压、扭曲、折叠，保持引流通畅。
每日定时更换引流袋，并记录引流量，更换时应夹管，以防脑脊液逆流。
引流一般不超过5~7天，开颅术后不超过3~4天，拔管前先夹管试验或抬高引流袋，观察有无颅内压增高征象。