胸腔积液患者行内科胸腔镜术的护理

　　【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0294-01　　【摘要】总结不明原因胸腔积液行内科胸腔镜术的护理要点。对25例不明原因胸腔积液采用内科胸腔镜术，患者术前完善各项检查，讲解胸腔镜术的目的、原理及过程，指导术前1～2d适当休息，避免劳累，了解患者耐受情况，术中采取清醒镇静静脉麻醉+局部浸润麻醉，严密观察患者面色、口唇颜色、血氧饱和度，配合医生操作，术后的严密病情观察与及时处理并发症，预防继发性感染，保持胸腔闭式引流通畅等护理措施。结果：对25例患者手术顺利，引流伤口愈合良好，无严重并发症及死亡。　　【关键词】内科胸腔镜胸腔积液护理　　胸腔积液的病因最多见为结核和肿瘤引起。通过胸部X光片，肺CT，纤维支气管，胸腔积液实验室检查，细胞学检查等手段确诊，但阳性率很低，部分患者不能明确病因，从而导致或延误治疗[1]。 我科自2011年10月至2012年9月对25例胸腔积液采用内科胸腔镜术，现对这些病例手术前后病情观察及术后恢复情况进行总结。现报道如下：　　1资料与方法　　本组25例，其中男21例，女4例。年龄17 ～71 岁，平均44 岁。发现胸腔积液时间18天～半年。大量胸腔积液13例，中量胸腔积液6例，少量胸腔积液6例。24例确诊结核性胸膜炎，1例确诊胸膜肿瘤 。 协助医生在清醒镇静麻醉+局部浸润麻醉下采用内科胸腔镜术，抽出胸液，插入目镜进行观察，按胸膜腔内的前、上、后、侧、下顺序检查，用活检钳取病理组织，术毕放置胸腔闭式引流管的治疗方法。数日后经B超胸片显示无胸液和肺脏膨胀良好，拔除胸腔引流管，均无严重并发症及手术死亡。胸腔闭式引流期间，1例患者出现出血，经止血治疗后出血停止，1例患者出现少量皮下气肿，3天后自行吸收。2例患者出现轻度复张性肺水肿，经氧疗、利尿、激素治疗后症状消失。　　2护理　　2.1术前护理　　2.1.1物品准备胸腔镜1套（包括套管针、内鞘管、目镜、活检钳、冷光源等）影像系统1套常规消毒物品药物抢救器械胸腔闭式引流用物等　　2.1.2患者准备①手术前向患者讲解胸腔镜术的目的，原理，术前术后的注意事项，以解除其顾虑及紧张情绪，并使其取得配合。术前1～2d适当休息，避免劳累，保证充足的睡眠。评估患者的心理活动，根据个体差异进行针对性健康教育。②完善各项检查，如血常规、凝血功能检测、心肺功能检查、动脉血气分析、血氧饱和度监测。③健侧上肢留置静脉留置针，保持静脉通畅。　　2.2术中护理配合　　术中护理配合主要包括：协助患者平卧位，鼻导管吸氧，接心电监护，监测血氧饱和度及生命体征的变化，协助消毒，铺巾，做好充分麻醉，术中物品递送，录像，保存图片等，病理标本及时送检，术中嘱咐患者勿咳嗽，深大呼吸，更换体位，注意使用鼓励和安慰性语言，为患者创造一个安全、信任的治疗环境。　　2.3术后护理　　2.3.1密切观察生命体征及血氧饱和度 护送患者返回病房协助患者取舒适体位，以平卧位或半卧位为佳。术后每1h测生命体征及血氧饱和度1次，24h平稳后改为6h监测1次。术后3天每4h监测体温1次，若发热及时给予物理降温，药物降温，合理使用抗生素等，本组4例结核性胸膜炎患者体温低热至中热在结合抗结核、激素治疗的基础上适当采取药物降温，体温一般在1～4d恢复正常。　　2.3.2胸腔闭式引流的护理 ①妥善固定胸腔闭式引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压、脱落。保持水封瓶置于引流管胸腔出口平面下60～80cm，尽可能靠近地面。②引流效果的观察，密切观察引流液的颜色、性状及引流量，密切观察水柱的波动及有无气泡排出。术后早期如引流量多且呈鲜红色应及时通知医生。及时更换水封瓶引流液，操作中严格遵守无菌原则，观察切口敷料是否清洁干燥，有无渗液渗血。每2天更换敷料，预防切口感染。③当水封瓶中无胸液引出或24h胸液　　2.3.3保持呼吸道通畅 术后患者因伤口疼痛、咳嗽无力，易造成痰液粘连，阻塞呼吸道，应指导有效咳嗽排痰的技巧，协助患者叩背排痰，同时遵医嘱给予雾化吸入，化痰，止痛治疗，使其痰液易于排出，防止肺部感染。2例患者出现痰液较难排出，指导有效咳嗽排痰的技巧，叩背排痰，氨溴索化痰治疗后，痰液易于排出，无1例发生肺部继发性感染。　　2.3.4并发症的观察及护理 ①出血：术后出血多因富含血管的粘连带撕裂或其他原因的血管损伤所致，发生率为0.1%左右[2]。本组有1例患者床上更换衣服，伸展患侧上肢时突然引流出400ml鲜红色胸液，及时采取止血措施后出血停止。术后1天内每小时巡视1次，观察患者面色、神志、生命体征、血氧饱和度，保持有效引流，注意观察引流液的颜色、性质、量，并每班记录。若每小时引流量大于200ml，颜色为鲜红色，持续3小时以上提示活动性出血，立即通知医生，及时处理。指导患者更换体位，活动患侧上肢时应动作缓慢、轻柔。②复张性肺水肿：复张性肺水肿的发病机制尚未明确，普遍认为可能与肺萎陷时间过长，复张速度过快造成机械性损伤，肺泡表面活性物质减少，肺毛细血管通透性增加，肺淋巴系统损伤及肺泡的再灌注有关，另外长时间单肺通气可能产生复张性肺水肿[3]，很可能是多因素共同作用的结果[4]。多发于肺复张后即刻或1～2小时内，最迟不超过24小时，典型的临床表现为进行性加重的呼吸困难、紫绀、烦躁、胸闷、心悸、咳嗽、咳泡沫性痰。本组发生2例轻度复张性肺水肿，经氧疗、利尿、激素治疗后症状消失。患者返回病房时用止血钳夹1/2引流管30分钟，观察患者的引流情况，询问其主诉，如患者生命体征平稳，无胸闷、气促、咳嗽等症状，才完全开放引流管，避免过快、过多引出气体及胸液。术后避免立即使用负压吸引。③皮下气肿：在镜检过程中或镜检后出现皮下气肿，可能因血管钳分离组织时没能向一个方向垂直分离，分离较乱，或胸腔内压力过高、剧烈咳嗽、胸腔内气体经切口进入皮下所致[2]。本组有一例患者出现少量皮下气肿，3天后自行消退。首先取半卧位，轻度皮下气肿用双手轻压皮肤，并将皮下气体引向放置引流管切口处，以助气体排出，严重者可行皮下穿刺排气。　　参考文献　　[1]段小伟，韦国桢，俞小卫.内科胸腔镜在不明原因胸积液诊断中的应用价值[J]临床荟萃，2007，22（1）：55.　　[2]陈正贤.介入性肺病学[M].北京：人民卫生出版社，2004.270.　　[3]陈鸿义，王俊，现代胸腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：66　　[4]谷仲平，刘锟，王云杰， 复张性肺水肿153例[J]第四军医大学学报，1999，20（2）：181