居民肿瘤病例报告卡及相关表格
附件2：
居民肿瘤病例报告卡
表 号：CRC01 制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2009] 号
行政区划代码：□□□□□□ ________________县（区） ________ 乡(街道)
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附件3：
XX 县肿瘤登记月报表
填报单位____________________________________________ 20___年____月
备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。
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附件4：
xx 县肿瘤发病登记薄
填报单位_______________________________________________ 20___年____月
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附件5：
xx 县肿瘤死亡登记薄
填报单位_______________________________________________ 20___年____月
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附件6：
xx 县肿瘤病例随访表
______镇（区）_______村居委（社区）_______组 ICD-10编码___________ ICD-O-3_____________ 登记号_________ 病情已告知病人：1. 是 2.否 3.不详 身份证号___________________
患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日 籍
贯
_______
民
族
____
职
业
（
具体到工种
）
工作单位________________________________ 常住户口地址
实际居住地址__________________
家庭电话_________________ 联系电话_______________________ 联系人___________________________ 诊
断（具体病灶部位）___________________________________________
病理类型___________________________________________
病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X 线/B超_________________ 确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期 无法判定 确诊日期_____年___月____日
诊断依据：1. 临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理） 9. 不祥 0.死亡补发病 报
告
单
位
_________________
报
告
医
生
报告日期_________年______月______日 首次访视内容：
首次出现症状日期______年___月___日 首次就诊日期______年_______月______日
手术日期_______年____月____日 有
无
转
移
：
1.
无
2.
有
（
转
移
部
位
：
___________________________________________）
__________________
门诊号__________住院号（病案号）___________ ID 号__________
________
____________
首次手术医院__________ 手术性质：1. 根治 2. 姑息 3. 探查
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治疗方法：1. 手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗
再次手术医院_____________________、_________________________、 放疗医院 ______________________、______________________、 化疗医院_______________________、_________________________、
肿瘤家族史：1. 无 2. 有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）
目前情况：1. 稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年__月____日 死亡原因____________）（死亡地点：1. 医院 2.家中 3.外地 4.其他 生存期：____月) 指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8. 其他_________
卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日
撤消随访管理日期 ________年_______月_______日
撤消原因：1. 误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________
户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日
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治疗情况：1. 手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治
疗8. 止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗；
目前情况：1. 稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；
指导内容：1. 督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.
住院 7.出诊 8.其他；
附 卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky ）评分表
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