肺叶切除的影响

中国肺癌杂志2003年2月第6卷第1期　Chin J Lung Cancer , February 2003, Vol. 6, No. 1・77・

肺癌行肺叶切除术后运动能力的评估

张灿斌　毛毅敏　王强　曹风云

【中图分类号】　R445. 1;R655. 3

　　迄今为止, 肺叶切除术仍然是肺癌患者首选的治疗方法, 术后由于肺容积减小, 膈肌及胸壁运动能力下降, 患者肺功能、心功能和运动能力均不同程度地降低。为此我们对29例肺癌行肺叶切除术患者肺功能、心功能、血流动力学和运动能力进行监测, 观察它们的变化规律和特点。1　临床资料与方法

1. 1　研究对象　收集我院1998年6月至2000年6

自行车功能仪从20W 开始, 每隔3min 增加10W , 直

至出现自觉症状或力竭时[2]。气体交换的各指标由心肺功能系统(2900型美国西普曼公司生产) 测定, 数据由计算机自动打印, 运动实验中测定:①心率(HR ) ; ②血压(BP ) ; ③心输出量(CO ) ; ④每分通气量(V E ) ; ⑤呼吸频率(RR ) ; ⑥潮气量(V T ) ; ⑦氧耗量(VO 2) ; ⑧末梢血氧饱和度(ScO 2) ; ⑨呼吸储备百分比按下列公式计算:

呼吸储备(BR , %) =

×100%

MVV

月间29例肺癌行肺叶切除的患者作为研究对象, 男性18例, 女性11例, 平均年龄60±9(40～79) 岁。患者术后均无严重并发症, 术中及术后均未输血。手术前心、肺功能正常, 按照美国麻醉协会患者健康状态分级(ASA ) 均为Ⅰ～Ⅱ级, Karnofsky 评分均为90～100分。术后病理均证实为原发性肺癌(鳞癌15例, 腺癌13例, 其它1例) , TNM 分期[1]为T 023N 022M 0(其中ⅠA 期1例, ⅠB 期8例, ⅡA 期13例, ⅡB 期7例) 。手术均采用第5或6肋间后外侧开胸; 行单肺叶切除术27例, 双叶肺切除2例, 术中失血量150～350ml , 平均275ml 。1. 2　研究方法1. 2. 1　肺功能测定　每例患者分别在术前3～7天, 术后1周、2周、3月、6月应用日本产CHESTAC ～65A 型肺功能仪进行肺功能检查, 指标有:用力肺活量(FVC ) , 第一秒钟用力呼气量(FEV 1) , 最大通气量(MVV ) 。

1. 2. 2　运动能力测定　在肺功能测定的同一天或第

运动停止后5s 内抽送血样进行血红蛋白(Hb ) 测

定。1. 2. 3　血流动力学测定　8例患者分别在术前3～7天、术后3个月测定血流动力学。患者取平卧位, 从右锁骨下静脉穿刺, 放置7F Swan 2G an Z 漂浮导管, 通过传感及监护系统测定平均肺动脉压力(mPAP ) 、肺毛细血管嵌状压(PCWP ) , 用热稀释法测定心输出量、肺血管阻力(PVR ) 、每搏输出量(SV ) 和氧耗量。另外采用渐增负荷法测定相同方法测出最大运动负荷时的上述指标。

1. 3. 统计方法　所有数据均采用均数±标准差( x ±

s ) , 手术前后各数值比较采用t 检验, 规定P

为显著性差异。2　结果

2. 1　肺功能测定结果　术后早期患者的FVC 、FEV 1和MVV 均显著低于手术前(P

二天进行, 采用渐增负荷法, 餐后2～3h 检查, 以卧位

个月才显著回升, 但其绝对值仍然低于手术前(表1) 。

表1　肺癌切除术前后肺功能测定结果(n =29)

T ab 1　Preoperative and postoperative pulmonary function data of patients with lung cancer undergoing lobectomy (n =29)

Variable FVC (L )

FEV 1(L ) MVV (L/min )

Preoperation 3. 60±0. 152. 49±0. 2397. 8±26. 8

Post 1week 1. 89±0. 451. 54±0. 3764. 0±17. 5

Post 2weeks 2. 10±0. 251. 69±0. 4357. 4±18. 5

Post 3months 2. 04±0. 471. 80±0. 2579. 0±16. 8

Post 6months 3. 07±0. 122. 08±0. 1788. 9±17. 8

FVC :forcedvolume capacity ; FEV 1:forcedexpiratory volume ;MVV :maximalventilation volume

作者单位:471003　洛阳医学高等专科学校附属医院胸外科(张灿斌、王强、曹风云) , 呼吸内科(毛毅敏)

2. 2　运动能力测定结果　运动试验结果显示:由于手

术损伤出血, 术后第1周血红蛋白浓度明显低于术前,

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从第3个月逐渐恢复到手术前水平。末梢血氧饱和度

无明显差异, 最大负荷时的每分通气量和潮气量在术后前3个月低于手术前, 尤以术后第2周降低最为明显, 第6个月时基本恢复到手术前水平。呼吸储备从术后3个月开始升高, 但第6个月仍然低于手术前水平, 平均降低10%, 最大氧耗量以术后第1周最低, 从第2周开始升高, 术后6个月比术前相比降低7%左右, 详见表2。2. 3　血流动力学测定结果　肺叶切除术前以及术后3个月分别测定平静状态与极量负荷时血流动力学的变化, 结果显示术后平静状态心输出量、每博量和氧耗量明显低于手术前, 平均肺动脉压力、肺毛细血管嵌状应和肺血管阻力术后明显升高, 极量负荷时氧耗量降低最为显著, 大约37%, 详见表3。

表2　肺癌切除前后最大运动负荷时所测运动能力指标( x ±s )

T ab 2　Preoperative and postoperative exercise data of patients with lung cancer undergoing lobectomy ( x ±s )

Variable Hb (g/dL ) HR (min -1) RR (min ) ScO 2(%) V T (ml ) V E (L/min )

-1

Preoperation 142±12155±1635±62963±141588±280497±108

Post 1week 118±14144±15403±32957±181127±315412±12

Post 2weeks 126±15148±14386±50964±221204±287450±132

Post 3months 134±16138±12342±48958±201506±247473±128

Post 6months 128±18150±16352±70974±181560±223482±10531±111150±263

BR (%) 35±1234±1132±1234±12

VO 2(ml/min ) 1247±210875±198895±242950±261Hb :hemoglobulin; HR :heartrate ; RR :respiratoryrate ; ScO 2:capillary oxygen saturation ;

V T :tidalvolume ; V E :minuteventilation volume ; BR :breathingreserve ; VO 2:oxygenconsumption

表3　肺癌术前与术后(3个月) 血流动力学测定结果( x ±s )

T ab 3　Preoperative and postoperative (3months ) hemodynamic data of patients with lung cancer undergoing lobectomy ( x ±s )

Variable HR (min ) CO (L/min ) SV (ml )

mPAP (mmHg ) PCWP (mmHg )

-1

Quiet

Preoperation 116±184. 8±1. 2825. 0±14. 0

16±38±3

Postoperation 119±124. 4±1. 560. 7±12. 321±415±4

P value

Maximal load

Preoperation 130±1612. 7±1. 3898. 3±12. 527±4821±4

Postoperation 123±2011. 3±1. 219. 8±11. 835±631±5

P value

>0. 05

>0. 05

1. 3±0. 52. 14±0. 62

-1-1

VO (ml ・kg ・min ) 21. 3±1. 918. 2±0. 4

CO :cardiacoutput ; SV :strokevolume ; mPAP :pulmonaryarterial pressure ; PCWP :wedgedpressure of pulmonary capillaries ; PVR :pulmonaryvascular resistance

3　讨论

从本组资料可以看出, 由于手术后胸壁顺应性下降和肺容量的急剧减少, 肺癌术后第2周时患者FVC 、FEV1和MVV 明显降低, 随后逐渐恢复, 术后6个月基本达到手术前的90%。呼吸储备比术前低10%, 但MVV 术后6个月与手术前相比变化不明显。因此, 引起肺功能下降的病理学基础可能是:术后早期肺容量急剧减少, 功能残气量减少, 呼吸道分泌物增加以及广泛存在的微小肺不张引起通气血流比例失调, 肺间质水肿、弥散能力降低和肺表面活性物质减少引起的肺顺应性下降。另外由于胸壁肌肉疼痛和痉挛固定亦降低了胸壁的顺应性[3]。随着患者的康复, 残肺的膨胀及代偿在术后6个月时使肺功能基本达到或接近术前水平。

根据本组观察, 肺癌行肺叶切除术术后3个月, 患者平静状态下的心输出量和心搏量比术前均降低, 尤其是运动负荷试验, 上述指标降低更明显, 相反平均肺

动脉压力、肺毛细血管嵌状压、肺血管阻力均有不同程度的升高。Nezu 等[4]研究发现, 肺叶切除术前和术后3个月血流动力学改变是肺血管阻力升高和心输出量减少, 与本组观察结果相吻合, 由此认为引起心脏和血流动力学变化的病理学基础是:肺叶切除术后肺血管减少, 肺血管总直径减小, 肺血管阻力升高, 肺动脉压明显升高, 右心后负荷增加, 影响左心室充盈, 最后导致每搏输出量减少。但也有作者认为上述改变和术后血乳酸浓度升高, 引起循环能降低有关[3]。

另外, 肺癌行肺叶切除术后早期最大氧耗量比术前明显降低, 术后2周比术前降低15%～20%, 术后3个月开始逐渐恢复, 但术后6个月时其绝对值仍然低于手术前。引起最大氧耗量降低的原因, 与下列因素有关:①肺功能降低引起潮气量和每分通气量下降, 即肺的通气能力降低, 另外肺的容量减少, 弥散能力下降, 结果使氧的交换明显降低。②肺切除术后肺容量减少肺血管阻力增加, 右心后负荷增加, 影响左心室充盈, 使得心脏博出量减少, 影响氧的运输。Ribas 等认

中国肺癌杂志2003年2月第6卷第1期　Chin J Lung Cancer , February 2003, Vol. 6, No. 1・79・

为, 如果排除术后3个月胸壁损伤对最大氧耗量影响, 引起最大氧耗量下降的因素就是循环能力的降低[5]。③由于术中出血, 术后早期比术前相比血红蛋白降低, 血液中运输氧的红细胞减少, 使血液运氧能力降低, 同样亦影响到最大氧耗量的下降。④术后胸壁呼吸肌的损伤, 主要是背阔肌、肋间肌的损伤, 收缩功能减退, 另外由于肌肉疼痛, 痉挛从而降低了胸壁的顺应性, 同样也影响到最大氧耗量。这也是目前肺癌行肺叶切除术的后外侧切口逐渐趋向于保留胸壁肌肉的微创开胸术

7]

的原因之一[6、。

总之, 肺癌行肺叶切除术后运动能力的降低, 早期主要是因为胸壁肌肉损伤, 膈肌运动障碍, 胸廓顺应性下降, 以及肺容积急剧下降, 肺顺应性变小所致, 后期是由于肺血管减少, 肺血管阻力增大, 心输出量减少所致, 故术后早期应尽可能延长吸氧时间, 保证充分的氧供应, 后期应加强功能锻炼, 促进残余肺的代偿。

参　考　文　献

1　Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung

Cancer. Chest ,1997,111(6) ∶171021717.

2　Larsen KR , Svendsen U G , Milman N , et al. Cardiopulmonary func 2tion at rest and during exercise after resection for bronchial carcinoma.

Ann Thorac Surg ,1997,64(4) ∶9602964. 3　Miyoshi S , Y oshimasu T , Hirai T , et al. Exercise capacity of thoraco 2tomy patients in the early postoperative period. Chest ,2000,118(2) ∶3842390.

4　Nezu K , Kushibe K , Tojo T , et al. Recovery and limitation of exercise

capacity after lung resection for lung cancer. Chest , 1998, 113(6) :

151121516.

5　Ribas J , Diaz O , Barbera JA , et al. Invasive exercise testing in the e 2valuation of patients at high 2risk for lung resection. Eur Respir J ,1998, 12(6) ∶142921435. 6　Nomori H , Horio H , Naruke T , et al. What is the advantage of a tho 2racoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung can 2cer surgery ? Ann Thorac Surg ,2001,72(3) ∶8792884. 7　Nugent AM , Steele IC , Carragher AM , et al. Effect of thoracotomy

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(收稿:2002204209　　修回:2002207215)

(本文编辑　张世雯)

・病例报告・

肾移植术后并发肺癌一例

朱大兴　王允　付军科　周清华

【中图分类号】　R699. 2

右肺中叶多形性癌(腺癌伴鳞状分化及梭多见, 肺部肿瘤相对少见[1]。移植术后肿

形细胞癌和巨细胞癌成分) , 肺门、纵隔淋瘤具有病理类型罕见的特点。本例患者巴结未见癌转移, TNM 分期(T 2N 0M 0, 为右肺中叶多形性癌, 与上述特点相符。ⅠB 期) 。围手术期予降压药、胰岛素治由于免疫抑制剂的使用, 肾移植术后肿瘤疗。术晨按常量服用CsA 和MMF , 术后的症状多不典型, 故应在监测肾功能和移增加1/3～1/4量, 一周后改为维持量; 术植肾的同时, 定期行系统性体检, 以利于中和术后前两天加用甲基强的松龙静滴, 肿瘤的早期诊断。由于肾移植术后出现第三天改为强的松口服, 逐渐改为维持的肿瘤恶性程度及死亡率均较高, 早期诊量。术后两周伤口拆线甲级愈合。围手断尤为重要。本例患者则是体检时作胸术期肾功、尿量、尿比重均处于正常范围, 片发现右肺包块。对于肾移植术后恶性B 超示移植肾未见异常。术后恢复好, 痊肿瘤的治疗, 目前主张早期采取以手术为愈出院。中心的多学科综合治疗, 治疗方案包括调

讨论　恶性肿瘤是器官移植后的严整免疫抑制剂的用量[2]。重并发症之一。肾移植后受者发生肿瘤

参　考　文　献

的危险性比正常人群高100倍。肾移植后

郑军华, 闵志廉, 朱有华, 等. 肾移植术后肿继发肿瘤的病因, 目前认为主要与受者免1　

瘤(附22例报告) . 中华泌尿外科杂志,

疫抑制使免疫监视功能减退、对病毒感染

1999,20(6) ∶3452347.

具有易感性及慢性抗原刺激有关。肾移2　

孟慧林, 杨德安, 李香铁, 等. 肾移植术后恶

植后肿瘤发生的部位, 国外报道最常见的性肿瘤12例分析. 中华器官移植杂志, 是皮肤癌、淋巴瘤和泌尿生殖系肿瘤, 国2002,23(3) ∶1462148.

(收稿:2003201210　　修回:2003201227) 作者单位:610041　成都, 四川大学华西医院胸内文献则以消化系统和泌尿系统肿瘤为

(本文编辑　心外科张世雯) 　　患者　女,63岁, 因慢性间质性肾炎、

慢性肾功衰(尿毒症期) 、Ⅱ型糖尿病、继发性高血压于1999年5月行同种异体肾移植术。术后一周肾功能恢复正常。术后应用环孢素(CsA ) 、霉酚酸酯(MMF ) 和强的松(Pred ) 进行免疫抑制治疗。2002年7月患者体检发现右肺包块, 偶有刺激性干咳, 无咯血、胸痛。胸部CT 示右肺中叶外侧段包块, 边缘有毛刺, 呈结节状强化。纤支镜检查气管支气管未见明显异常。腹部B 超检查、核素骨扫描未见远处转移灶。此后右肺中叶包块逐渐长大, 遂入胸外科行手术治疗。入院查体:浅表淋巴结未扪及肿大。气管居中, 双肺呼吸音清晰, 未闻及罗音。肝肾功能检查正常。于2002年12月20日在全麻下行右肺中叶切除、纵隔淋巴结清扫术。术中见右肺中叶外侧段有一圆形包块, 直径3cm , 质硬, 肺门、纵隔淋巴结肿大。术后病检示