急性胃肠炎
住院病历
姓名:罗学群 婚姻:已婚
性别:女 民族:汉族
年龄:61岁 住址:谷里镇中狮村
职业:务农 入院时间:2010-11-14 籍贯:贵州 记录日期:2010-11-14 病史陈述者:本人 可靠程度 :可靠
主诉:上腹部隐痛伴腹泻1天 现病史:1天前患者因过食辛辣食物后感上腹持续性隐痛,伴腹泻、解水样便约10次每天、阵发性加重,无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐无昏迷、胸闷、气促、咯血,无血尿及二便失禁等不适,曾就诊当地诊所治疗后无明显缓解〈具体诊治不祥〉,今为求系统诊治,逐来我院就诊,以“1、急性胃肠炎,2、腹泻”收人院,病来精神、饮食、睡眠欠佳,二便通畅,体重无明显增减。
既往史:既往体健、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认“糖尿病”等遗传病史,无外伤史、手术,无药物、食物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:生于原籍,近期未到过流行病疫区,无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。 婚育史:适龄结婚,爱人及育有子女健在。
家族史 :无类似病史及遗传病史。
体 格 检 查
T 37、2℃ P 82次/分 R 21次/分 BP 120/70mmhg,
发育正常,营养中等,自动体位,急性病容,神清合作,对答切题,全身皮肤、巩膜无黄染、出血点,未扪及皮下结节,未扪及肿大的淋巴结,头颅五官无畸形,双瞳等大等圆,D=3.0mm,光反射灵敏,眼球运动可,鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无发绀,牙龈无红肿,牙无义齿,咽红,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,胸壁对称,乳房对称,双侧呼吸动度一致,触觉语颤无,未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发感,双肺叩清,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性罗音,心界不大,心82次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波, 上腹压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾未扪及,Murphy 征〈—〉,全腹叩诊鼓音,肝区双肾区无叩痛,肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,移浊〈—〉,肠鸣音8次/分,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,无侧弯、压痛、叩痛,活动自如,神经系统:生理反射存在、病理反射未引出。
专 科 情 况
腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波, 上腹压痛,无反跳痛
及肌卫,肝脾未扪及,Murphy 征〈—〉,全腹叩诊鼓音,肝区双肾区无叩痛,肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,移浊〈—〉,肠鸣音8次/分、解水样大便约10次每天。
辅 查
暂缺
初步诊断:1、急性胃肠炎
夏守情
首次病程记录
患者罗学群,女,61岁,因上腹部隐痛伴腹泻1天于2010-11-14,8AM 入
院,病史自诉 ,可靠。
1天前患者因过食辛辣食物后感上腹持续性隐痛,伴腹泻、解水样便约10
次每天、阵发性加重,无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐无昏迷、胸闷、气促、咯血,
无血尿及二便失禁等不适,曾就诊当地诊所治疗后无明显缓解〈具体诊治不祥〉,
今为求系统诊治,逐来我院就诊,以“1、急性胃肠炎,2、腹泻”收人院,病来
精神、饮食、睡眠欠佳,二便通畅,体重无明显增减。
PE :T 37.2C , P 82次/分, R 21次/分, BP 120/70mmhg,
发育正常,营养中等,自动体位,急性病容,神清合作,对答切题,全身皮肤、
巩膜无黄染、出血点,未扪及皮下结节,未扪及肿大的淋巴结,头颅五官无畸形,
双瞳等大等圆,D=3.0mm,光反射灵敏,眼球运动可,鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,
副鼻窦无压痛,唇无发绀,牙龈无红肿,牙无义齿,咽红,扁桃体不大,颈软,
气管居中,甲状腺未扪及肿大,未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,胸壁对称,
乳房对称,双侧呼吸动度一致,触觉语颤无,未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发感,
双肺叩清,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性罗音,心界不大,心率82次/
分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,未见腹壁静脉
曲张,未见胃肠型蠕动波, 上腹压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾未扪及,Murphy
征〈—〉,全腹叩诊鼓音,肝区双肾区无叩痛,肝浊音界位于右侧锁骨中线第五
肋间,移浊〈—〉,肠鸣音8次/分,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,无
侧弯、压痛、叩痛,活动自如,神经系统:生理反射存在、病理反射未引出。 初步诊断:1、急性胃肠炎
2、腹泻
诊断依据:1、因上腹部隐痛伴腹泻1天于2010-11-14,8AM 入院,
2、PE :T 37.2C ,P 82次/分,R 21次/分, BP 120/70mmhg ,
心肺〈—〉,腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,上腹压痛,无反
跳痛及肌卫,肝脾未扪及,Murphy 征〈—〉,全腹叩诊鼓音,肝区无叩痛,肝浊
音界位于右侧锁骨中线第五肋间,移浊〈—〉,肠鸣音8次/分。
3、辅查:暂缺
处理:1、完善相关辅查
2、予抗炎、止泻、止痛保护胃粘膜、支持对症治疗
3、待上级医生查房
夏守情
2010-11-14,11A M
2010-11-15,9AM
今查看病人。 诉上腹隐痛、腹泻较前好转,大便8次/天、小便如常,PE 生命体征平稳,心肺〈—〉,腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,上腹压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾未扪及,Murphy 征〈—〉,全腹叩诊鼓音,肝区无叩痛,肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,移浊〈—〉,肠鸣音7次/分。患者精神、睡眠可,饮食欠佳,余未见特殊,今日予抗炎、止痛、止泻保护胃粘膜、支持对症治疗。继观。
夏守情
2010-11-17,9AM
今查看病人,诉上腹隐、腹泻较前好转,大便2次每天、小便如常,PE 生命体征平稳,心肺〈—〉,腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,上腹压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾未扪及,Murphy 征〈—〉,全腹叩诊鼓音,肝区无叩痛,肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,移浊〈—〉,肠鸣音4次/分。患者精神、饮食、睡眠可,今日继续予消炎,止泻保护胃粘膜支持对症治疗。患者私自出院。
夏守情
出院小结
姓名:罗学群 婚姻:已婚 性别:女 民族:汉族
年龄:61岁 住址:谷里镇中狮村 入院时间:2010-11-14 出院时间:2010-11-17 住院天数:3天
诊断依据:患者罗学群,女,61岁,因上腹部隐痛伴腹泻1天于2010-11-14,8AM 入院,病史自诉 ,可靠。PE :T 37.2C ,P 82次/分,R 21次/分, BP 120/70mmhg ,心肺〈—〉,腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,上腹压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾未扪及,Murphy 征〈—〉,全腹叩诊鼓音,肝区无叩痛,肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,移浊〈—〉,肠鸣音8次/分。辅查:B 超:胆囊炎?,血Rt 正常.
治疗措施:入院诊断:1、急性胃肠炎
2、腹泻
入院后 1、完善相关辅查,
2、予抗炎、止泻、止痛保护胃粘膜、支持对症治疗
经治疗后病情达临床好转。
出院情况:患者诉解大便2次每天,PE :生命体征平稳,心肺腹〈—〉,全腹叩诊鼓音,肝区双肾区无叩痛,肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,移浊〈—〉,肠鸣音4次/分,病来精神、饮食、睡眠可,二便通畅,体重无明显增减。
出院诊断: 1、急性胃肠炎
2、腹泻
3、胆囊炎?
劝告:1、继予输液治疗,注意饮食,院外治疗。
2、我院随诊。
夏守情 2010-11-17