安全服务调查分析报告
安全服务调查分析报告
安全服务[2011003号]
关于近期行业内客舱不安全事件的安全警示
一、 情况概述：
2011年5月25日，西南分公司A330/B-6513飞机执行CA1549（北京-上海虹桥）航班，起飞后高度2000米左右，由于15排座椅上方行李架中旅客行李中的两块锂电池起火冒烟，乘务员执行冒烟∕灭火程序，期间共使用了3个灭火瓶。飞机继续飞往上海，落地后检查行李架有烟熏黑的痕迹，擦除熏黑痕迹后，检查无损伤，补齐放行所需的灭火瓶，放行飞机。（事件来源：国航周报）
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事件2：2011年3月14日， B-5361/738执行ZH9825（重庆-乌鲁木齐）航班。起飞约1小时后，机组反馈两部应答机出现故障，飞机返航重庆。检查发现面板进水，后续更换面板。初步了解为观察员用餐时不慎将汤洒在面板上，导致该事件发生。 （事件来源：深航） 二、 原因分析：
事件1：首先，锂电池在运输过程中发生事故的主要原因是内外部短路、过度充电、极限温度、外力冲击等错误操作或其他错误的情况，造成电池体系高温过热，从而导致电池的自燃或爆炸。在高空运输过程中由于空气相对稀薄，以及行李架空间狭小、行李密集，不利于客舱中的散热环境。锂电池在高空环境下遇到热辐射很容易自行燃烧。其次，锂电池一旦出现燃烧情况，只有在它消耗完后，燃烧才能够被熄灭，而且航空器上所配备的Halon-1301（灭火剂）不能有效控制锂金属电池着火。
事件2：正常情况下乘务员都能顺利的为机组开餐，在驾驶舱拿取餐盘时也能做到不让汤汁滴落到仪表盘中。但是一旦发生特殊情况，如：颠簸、碰撞，又恰逢乘务员递送餐盘时，驾驶舱正中间位置全部都是仪表盘。所以很容易将托盘打翻在仪表盘上，造成不安全事件的发生。驾驶舱递送尤其是带汤汁的餐食，存在一定的安全隐患。
三、预防和处置措施
结合外公司发生的客舱不安全典型案例，提醒全体乘务人员在执行航班时，应做好预防工作：
（一）预防
事件1：
1、飞行中旅客可携带锂电池标准：设备中锂金属的含量电池芯不得超过8g ，电池不得超过500g 。电池芯（cell ）额定瓦特小时≤20Wh 。电池（battery ）额定瓦特小时≤100Wh 。
2、乘务人员如在航班中发现旅客携带的器材设备内含锂电池，应主动提醒旅客将锂电池由设备中取出并分离保存，防止两极接触导致短路。如不能取下则必须固定该设备防止设备在外包装中移动，并防止其在运输中意外工作。
3、如旅客行李在舱门口办理托运，乘务长须主动反复询问并确认行李中是否夹带锂电池。并讲明锂电池不能办理托运的规定。
3、如有旅客主动告知乘务人员携带有临界标准锂电池。乘务人员应立即报告乘务长和机长，并提醒旅客将锂电池置于便于监控位置独立存放（如旅客身边空座椅，前排座椅下方等。）
事件2：
1、乘务人员注意为驾驶舱开餐时机。如恰遇飞机颠簸、碰撞，应及时停止为驾驶舱供餐，确认情况正常后再对驾驶舱提供餐食。
2、进入驾驶舱后，对机组提供餐饮服务时，注意餐食、饮料递入驾驶舱线路。应远离中央操纵台，分别从侧面递入餐食饮料。
3、在收、送机组水杯时，乘务人员注意水杯密封情况。乘务人员在收取、送出水杯时应改好杯盖，保证水杯密封完好，如发现水杯出现漏水情况，则应擦净溢出水滴并使用毛巾垫在水杯下方。
4、送餐时注意餐、水分开送入驾驶舱。乘务人员为机组送餐时，应先将餐食送入驾驶舱。当确认机组已将餐食放置妥当后，再为机组进行饮料的递送。切勿将饮料直接放入餐食托盘中一起递入驾驶舱。
如遇以上两种情况，当根据特情处置要点，沉着应对。措施如下：
（二）处置措施
遇锂电池起火并产生浓烟可依据《客舱乘务员手册》第SC/250710/2.5“客舱烟雾”/“处置”章节进行处置。
驾驶舱餐饮服务可依据《客舱乘务员手册》第SC/250328“对飞行机组的服务”章节注意事项操作。
四、提醒建议
1、客舱乘务员安排行李时，注意观察发现疑似内含锂电池设备并做到主动提醒旅客分离放置，如无法分离设备电池乘务员必须固定该设备防止设备在外包装中移动。
2、乘务员需加强客舱巡查，一旦发现出现烟雾情况要立即查清源头，及时采取有效措施并通报乘务长、机长。
3、请各中队利用队会传达并学习以上案例，复习客舱火情处置程序，强调锂电池不能托运的常识，提醒全体乘务员在航班生产中重视并充分关注此类特殊事件。
4、请乘务长利用准备会对责任乘务员提问客舱烟雾失火处置程序以及为飞行机组开餐等服务注意事项。
希望广大乘务员做到“吃别人的堑，长自己的智”及时总结经验教训，严格遵守程序规定，避免此类事件在我公司航班中发生。
二〇一一年七月二十六日