一例强迫检查的认知行为治疗案例报告

中国心理卫生杂志　2007年　第21卷　第6期

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・心理治疗与咨询・

一例强迫检查的认知行为治疗案例报告

刘兴华①　宋斐②

【关键词】　强迫症;认知行为治疗;个案报告

　　中图分类号:R7491055、R749179　文献标识码:A　:--03

　　强迫症在临床上是一种难以治疗的心理障碍。不过,近三十年来在临床心理学领域取得的许多新进展,极大地促进了强迫症的有效治疗[1]。一例强迫症个案案的治疗过程及要点与同行分享对强迫症的理解与治疗经验,以期共同探讨,共同提高。

1个案情况

在单位。依据DSMIV为强迫症,“暴露与仪式行为阻止法”是一致的[3]。

3治疗过程及要点

-IV,强迫症有两个成,。其中,强迫思维是能够引起显著焦虑或者痛苦烦恼的思想、冲动意念或想像。强迫动作则是目的在于预防或者减少痛苦烦恼而反复进行的行为或精神活动,虽然这些行为或精神活动并不能起到真正的作用,甚至还会带来更多的烦恼[2]。

针对强迫思维和强迫行为,认知行为疗法分别采取不同的治疗策略。强迫思维引发来访者的焦虑,因此需要采取相对应的认知行为策略来帮助来访者客观评估现实,从而降低焦虑(具体的认知重建例子请参见下文)。另外,由于来访者的不放心(焦虑)和这些中性的事物,比如水龙头、电源、煤气、窗户、门等事物多次匹配,从而建立了条件反射。针对这种条件反射的焦虑,可通过暴露治疗来处理。即让来访者暴露在这些情境中,不采取回避或其他降低焦虑的主动行为,经过相当长的时间焦虑就会自然缓解,由此中性事物与焦虑之间的联结也就被打断了。对于强迫行为,比如本案例,“不放心”每次都因其反复检查(强迫行为)而获得缓解。从行为机制上来说,这种反复检查的行为就获得了强化。为了安心,检查行为也就越来越多,程序越来越复杂,行为模式越来越刻板化。可以说,来访者的不放心以及强迫检查行为都是一个习得的过程。治疗上,需要阻止强迫行为,即忍住不做任何的检查,让自己的不安自然缓解。以上的理论及方法本质上与

治疗方案参照《心理障碍临床手册》的强迫症章节[1]。原计划进行十次到十二次的治疗,实际根据来访者的改善情况,治疗共进行了十一次,每周一次,每次50分钟,治疗两次间隔基本无变化,其中有一次因为来访者外出旅游取消。第一、二次会谈为诊断和心理学教育;第三到第十次为治疗阶段,治疗阶段又大致分为两个阶段,第一阶段包括第三到第六次会谈,主要处理家里的检查行为,第七到第十次会谈主要处理工作中的检查行为。第十一次为结束阶段。以下为治疗过程及要点。

第一次会谈和第二次会谈　收集来访者的情况,做出诊断,并对来访者进行与强迫症相关的心理学教育,介绍负强化的概念,结合来访者的检查行为介绍其检查行为的维持和发展因素。第二次会谈结束时,给来访者《心理障碍临床手册》强迫症一章,作为家庭作业

(因当时国内尚无专门针对强迫症来访

来访者为女性,32岁,供职于某饭店总机室,主要困扰是反反复复的检查行为,对日常生活产生了干扰,给自己带来了很多烦恼。来访者是首次寻求治疗,希望通过治疗能减少花在检查上的时间,并减轻由此带来的烦恼与痛苦。初次访谈中,来访者能和治疗师保持适当的目光接触,其情绪反应也正常。

来访者自述其反复检查行为已经有五六年之久,最近两年比较严重。最初并无明显的起病原因。从小做事认真,并因此常受到长辈的表扬。来访者的检查行为主要表现在两个方面,一个是在离家出门时的检查,另一个是在工作中的检查。离家出门时,经常需要花费相当长的时间,对家里的每个房间按照一定的顺序进行检查。比如:窗户是否关严,水龙头是否漏水,大门是否锁好等。每次出门前,都会专门留出15～30分钟的时间做上述检查,如果时间宽裕,检查时间会更长。出门后,还要边走边在头脑中确认各个检查项目。在工作中的检查,主要表现在平时上班时,反复检查值班电脑、叫醒机等。下班前通常提前30分钟系统检查,检查抽屉、工作衣柜,唯恐出错或者把什么东西忘

者的读物,只能权且用之),让来访者去读,其目的在于帮助来访者更好地理解其检查行为形成的机制以及未来的治疗。

这个阶段的治疗要点在于,让来访者能够理解心理学对她目前强迫检查的理论解释。包括向来访者介绍经典条件作用,并启发来访者认识到她目前对于门窗等的不放心其实本质上也是一些条件反射,是逐渐习得的;另外向来访者介绍操作条件反射,启发她认识自己主

①首都师范大学教育科学学院心理系,北京100089　②　北京印刷学院心理健康教育中心,北京102600

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动做的检查行为因为能够减少焦虑,从而被强化,所以会做得越来越多。结合其病程的发展,从理论上让她理解,正是因为她每次的反复检查,虽然让自己暂时安心下来,但是却因为条件反射和操作条件反射,导致她越来越对门窗等中性事物的不放心,检查的次数和时间就越来越多。治疗者还强调,对症状的理解是进行下一步治疗的基础。该来访者能够理解并认同以上的理论解释。

第三次到第六次会谈　根据来访者的选择,围绕来访者在家中的检查行为,疗。治疗内容包括:,,理解“”的治疗原理和策略,对引起焦虑的非功能性的认知进行重建,在家里实施暴露疗法,并阻止检查行为。

在具体的治疗中,花了相当部分的时间,用于同来访者一起辨别需要阻止的仪式行为(强迫行为),包括首先具体调查来访者的检查行为,明确要阻止的行为。之所以花时间,是因为明确检查行为是“仪式行为阻止”疗法的基础。在治疗中,虽然来访者理解心理治疗的原理,但对于具体需要阻止的强迫行为并不一定非常清楚,需要和来访者讨论检查行为的细节,明确需要阻止的靶行为。本文根据录音整理了来访者检查大门的细节,并同来访者分析其中的强迫检查行为。通常,这个过程也需要进行认知重建,因为来访者虽然一方面很烦恼,不想检查,但另外一方面她内心里却认为检查是必要的。因此,需要进行认知调整,帮助来访者客观地进行评估。

“把门关上,锁上大门的两个锁眼的锁,踹一脚,因为防盗门没有门把手,还用钥匙多拧出半圈拔一拔门,看能不能拔开,再用手摁几下门,然后用手把两个锁眼摸一下,再用身子挤三下门(这个门是从外往里关,来访者向里踹一脚,摁门,挤门实际上都没有任何意义,这一点来访者也同意),最后几步一回头看一下。通常,这个过程需要花5分钟左右”在暴露治疗之前需要做

一些认知重建的工作。强迫症的来访者往往高估负性事件发生的可能性,扩大事件发生后果的严重程度。认知重建的目的在于让来访者对于负性事件发生的可能性以及负性事件发生的后果有一个客观的评估。其中一个例子如下:

治疗师:为什么要回头看(大门)?来访者:要是万一把钥匙落在门上就麻烦了。

治疗师:?来访者:治疗师“?

:()不知道。

治疗师:就算小偷会“视察”你家门,你把钥匙落在门上的几率有多大?……你落过几次?

来访者:……长这么大,包括我家里人,出现过两三次。

治疗师:那你把钥匙落在门上的概率是多少分之一,而且,你落在门上,小偷又正好过来光顾你家了,这个概率是多少?

来访者:还没有。

治疗师:可能的话,是极小极小的,可能性是万分之一或者比万分之一还小,但是你每天要为这个比万分之一还小的可能发生的事情而反复检查,是不是没有必要?

来访者:是……(小声)是。治疗师:当然,真的小偷进来了,会怎么样呢?

来访者:糟。

治疗师:然后呢?天会塌吗?来访者:这对于我来说,有时候想起来就像天塌了一样。

治疗师:那这可谁也保不准,即便是你家里锁得很好,贼也有可能进去啊。

来访者:是啊……其实是个锁,都能打开。

治疗师:有时候,我们可能把事情的后果想像得太严重了。难道别人家就没有被盗过?真的被偷了又能怎么样呢,不是还得继续生活嘛。

来访者:

(笑)是……唉……(小(声音提高)会拿走我家

ChineseMentalHealthJournal,Vol21,NO16,2007

声慢)这倒是。

除此之外,暴露治疗之前还包括教授来访者对自我困扰程度的评估

(SUD),以观察自己焦虑和不安的发生

发展状况。这是暴露治疗的重要部分,能够让来访者更好地监测自己的情绪变化,更有控制感。事实上,在关键的第五次治疗中,,上次治疗,她下了很大的决心,。在这一次,她既没有反复摸门挤门,也没有回头看,结果发现,她的

SUD值开始很高,但随着时间的推移,SUD值会在波动中逐渐下降。在大约20

分钟以后,来访者报告说她发现她已经想别的事情去了。这次经历让来访者对改善这个问题更有信心了,治疗师对来访者的决心和行动也表示赞赏。

不过,来访者也报告说,她难以做到在一周中都坚持不检查大门。事实上,在每次治疗结束后的一两天能够坚持得很好,但是时间久了,她就又会开始出现一些检查的行为,因为她觉得不检查,就难受,不放心。另外,还有一些动作好像已经习惯了,往往做完了之后才想起来,“哦,又检查了”。虽然,这些行为花的时间很少,检查的次数也不多,但是挺让她郁闷,而且每次检查之后就开始懊悔,责怪自己又检查了。对此,治疗师继续鼓励来访者看到进步,强调改善也是一个循序渐进地养成新习惯的过程,关键在于坚持不放弃。

另外,在治疗过程中还对新出现的强迫行为进行了处理。来访者放弃了原来的一些检查行为,却冒出了一些新的检查行为,比如不去亲自摸窗户了,但是需要每次“搂一眼”。对于这些新的行为,治疗师强调继续采用同样的策略来处理,即“阻止不必要的检查行为,无论这些行为是新是旧,忍受焦虑,让其自然缓解”。

第七次会谈到第十次会谈　主要处理的是来访者工作中的检查行为。方法类似,在此不多繁述。在后期的治疗中,来访者提出,觉得自己的治疗效果不太稳定,而且还有一些检查行为老是感觉去不掉。治疗师同来访者分析认为,来访者平时可能不太能区分哪些是

里值钱的东西,会把我家里翻得乱七八

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中,虽然没有达到完全正常检查的目标,但依然可以说取得了显著的治疗效果。结束会谈时,来访者认为经过治疗,其检查行为的数量和时间大幅度下降,治疗结束时其检查行为减少了

70%,其受困扰的程度由开始的80%降

正常的检查行为,哪些是不正常的需要阻止的检查行为。因此,治疗师同来访者一起制订了一个新的计划,试图提高阻止检查行为的标准,即阻止所有的检查行为,包括正常人检查的东西也不能检查。来访者后来报告说有一些改善,但是依然是结束治疗后的一两天比较好,之后其检查行为就又有些恢复。最终因此方法难度很大没有得到完全地贯彻,此方法是否可行,还需进一步探索。

第十一次会谈　为结束治疗阶段。同来访者总结成功经验,复习强迫行为的机制。,报告,着不检查,然解”。另外,治疗师强调,治疗结束其实是一个新的起点,重要的是来访者继续使用有效的方法应对未来类似的问题。治疗师还和来访者对未来可能出现的情况做了一些假定,比如又有强烈的冲动想检查,该怎么办等。

4小结

年,很难在短时间就完全恢复正常。不过,结合理论解释、已有的治疗研究、具体治疗过程以及来访者的反馈来看,该方法是一个很有希望的值得推广的治疗强迫症的方案。

致谢:本文的录音以及撰写获得来访者的书面同意,在此表示感谢!

低到20%。

五个月后的电话回访,来访者的困扰程度略有回升,为30%,检查行为减少60%。,来,5次,每次两个小,露练习[1]。本案例的治疗情况表明,对强迫症的治疗可能需要采用更为密集的暴露治疗,这样有助于让来访者能坚持暴露,更多体验到在没有强迫行为的情况下,焦虑和不安的下降,从而产生更好的效果。

分析治疗结束时,来访者依然留存很少一部分检查行为,可能的原因之一是由于治疗师开始使用这种治疗方法治疗强迫症,治疗经验不够丰富;另外的可能是因为来访者的检查习惯已有多

11刘兴华,黄峥,徐

译1心理障碍临床手册第3版,北京:轻工业出版社,

20041229-2801

2　美国精神病学会1编1颜文伟1译

1诊断与统计手册:精神障碍1第4版1上海精神医学,1994,新6卷

(增刊)13　FoaEB,

treatment

KozakMJ1Psychologicalfor

obsessive2compulsive

TreatmentsPress,

ofInc,

disorder1In:MavissakalianMR,PrienRF1Eds1Long2termAmerican

Psychiatric

AnxietyDisorders1Washington,DC:19961285-3091

本案例结合了认知重建和“暴露与仪式行为阻止”疗法,在三个月的时间

责任编辑:潘成英

2006-07-28收稿,2006-12-25修回

・招生・

“全国心理治疗师强化培训班”第九期招生通知

为配合卫生部心理治疗师职称考试的进行,由卫生部审批,北京大学临床心理中心、北京大学精神卫生研究所(国家级继续医学教育基地)主办的国家级继续医学教育项目“全国心理治疗师强化培训班”已成功举办了八期,该班聘请心理卫生领域著名专家,如郑日昌、樊富珉、贾晓明、杨蕴萍、方新、李子勋、朱建军、崔玉华、吕秋云、丛中、唐登华等诸位教授,对心理治疗各主要流派进行生动的理论讲授及督导培训。该班已成为国内不多的“精品”培训项目,其特点是以系统学习理论知识为主,以提高通过卫生部心理治疗师职称考试的能力、提高临床技能的应用水平为目的。第九期将于2007年9月1号-10月31号正式开班。

培训单位:北京大学临床心理中心

报名时间:2007年5月———2007年8月25日

招生对象:从事心理咨询与治疗的专业人员、参加卫生部“心理治疗师职称考试”者。

收费标准:6600元/人,每期限40人报名,食宿及交通费用自理。培训费可汇入北京大学第六医院账号:[1**********]9

089开户行:北京银行学知支行375(汇款请注明心理治疗师培训)

联系方式:北京市海淀区花园北路51号北京大学临床心理中心　张秋凌　邮编:100083电话:010-82801967　张秋凌　电子信箱:zhqiul66@sina1com1cn