耐药结核病对策
耐药结核病对策
几组数据:
1. 全球结核病概况:
(1). 结核病发病率:
发达国家:20以下/10万, 亚洲和非洲: 100-250/10万, 世界最穷国家: 250/10万。
(2). 全球近20亿人受结核菌感染。
(3). 现有2000万结核病人,其中75-80%有可能发生为多种耐药 病例。
(4). 每年新发生结核病人800-1000万。
(5). 全球已有5000万人受到多种耐药结核的感染。
(6). 至少有1300万结核病例处于发生多种耐药结核菌危险中。
(7). 初步估算已有10万例多种耐药病例。
(8). 每年有300万人死于结核病。
2. 2000年全国第4次结核病流行病学抽样调查显示:
(1). 全国活动性肺结核患病率为367/10万, 菌阳患病率为160/10万, 涂阳患病率为122/10万。(1990年涂阳患病率为107.6/10万) 。结核病死亡率为9.8/10万。
(2). 估算: 全国活动性肺结核病人约500万人; 结核病传染源200万人; 每年全国结核病死亡15万人, 超过其它传染病死亡之总和。
3. 耐药病例的增多是引起结核病蔓延的主要因素之一, 我国属于高耐药性地区,起
始耐药率28.1%,继发耐药率41.1%。
耐药结核病对策
一. 耐药性的分类及意义
1. 天然耐药:
定义: 指某些结核分枝杆菌未经与某一特殊药物接触,天然对其具有耐药性,是一种特异耐药性。如: 牛型→PZA ,非洲型→TB 1。
意义: 作为分类学标记用于菌种鉴定。
2. 野生型耐药突变菌:
定义: 指接触药物之前发生遗传突变,对某些药具有耐药性的菌株,其出现的频度依不同的药物而异。如: PZA:10-4,RFP:10-7。
意义: 是不适当治疗时产生获得性耐药的基础。
3. 原发耐药性:
定义: 从未接受过结核化疗的人,由于感染了另一个病人的耐药结核菌而对一种或一种以上抗结核药物的耐药性。
意义: 原发耐药特别是对多种药物的原发耐药是造成正规化疗失败的可能原因,也反映该地区结核病控制规程效能情况。
4. 初治耐药性:
定义: 包括原发耐药性和未被发现的获得耐药性。
意义: 同原发耐药性。
5. 获得耐药性:
定义: 在治疗过程中发生的一种或一种以上药物的耐药性。也称为继发耐药。 意义: 通常是由于治疗不当所致,是导致治疗失败的常见原因。
6. 耐多药性:
定义: 指对一种以上抗结核药物耐药,目前定义为至少对H.R 二者耐药。
意义: 是造成慢性病例的主要原因,在HIV 感染情况下的多种耐药病人常可在短期内死亡,给结核病控制带来严重后果。
二. 耐药性的差异:
1. 地区差异: ⑴发达国家:5%左右; ⑵发展中国家: >15%; ⑶我国1990年流调:
INH 9.6%, SM 11.8%; ⑷城市或城镇高于农村。
不同地区的不同初治耐药程度反映该地区结核病控制工作的发展情况和效能。
2. 年龄差异: 青年人初治耐药率高于老年人。
3. 药物差异: (1990年中国) INH 9.6%, SM 11.8%, RFP 2.7%, EMB 4.4%。
三. 产生耐药性的主要原因:
1. 单用药或化疗方案不合理。
(1). 在结核菌群中对各抗结核药存在不同频度的耐药变异菌株,在单一药物治疗情况下对该药的敏感菌被杀死,耐药变异菌生长繁殖逐渐取而代之。
(2). 病灶中菌量越大,产生耐药机会越大,需要联合应用的药 物越多。
如: 初治涂阳强化期用4联,初治涂阴用3联,预防用药可单用INH 。
(3). 形成单用药和方案不合理的因素:
A. 医生对抗结核药应用知识掌握不够。
B. 对本地区结核菌起始耐药情况不了解。
C. 不合理应用抗结核药试验治疗。
D. 应用间歇方案时没有增加药物剂量。
E. 对治疗失败病例仅更换或加上一种新的药物。
F. 药物的毒副反应。
2. 不规则间断用药。
(1). 间断用药的最大问题是失去了联合用药中的药物间交叉杀灭耐药变异菌的能力,使耐药菌繁殖。
(2). 由于细菌的延缓生长期差异, 使菌群再生长期提早出现。
举例: R 延缓生长期1~2天 可杀死耐INH 菌。
H 延缓生长期5~7天 可杀死耐RFP 菌。
当RFP 断药超过2天时耐H 菌可能生长。
当INH 断药超过6天时耐R 菌可能生长。
(3). 形成不规则用药的因素:
A. 缺乏对病人严格的化疗管理和有效监督, 这是形成不规则用药的最根本因素。
B. 病人对坚持规则用药的认识不足。
C. 药物毒副反应。
D. 人口流动。
E. 其他疾病。
F. 经济因素。
四. 防止耐药结核病发生的措施:
1. 采用经科学证明具有高效的标准治疗方案。
2. 以传染源为重点实施全面监督化学疗法(DOTS) 。
3. 有条件的推行固定剂量复合制剂或按方案要求的集药物、监督、宣传为一体的
新包捆组合版块药。
4. 积极治疗和管理耐药病例,防止和减少耐药菌的播散。
5. 开展耐药性情况的纵横监测。
五. 原发耐药对初治方案的影响及对策:
研究: 不同原发耐药情况的疗效比较:
分组: 第1组: 对各种药物敏感
第2组: 耐H 、S 、E 中1~3种药
第3组: 耐R 或同时耐S 、E ,但不耐H
第4组: 同时耐R 、H
方案: 2H3R 3Z 3E 3 (S3)/4H3R 3 或2HRZE(S)/4HR
结果:
病例数 6个月末菌阴数 阴转率%
1组 192 190 98.9
2组 81 76 93.8
3组 20 18 90
4组 25 18 70
小结:
1. 在一个地区定期监测原发耐药率及其趋势是必要的。
2. 在标准的6个月短程方案(每日或间歇) 情况下,原发耐药对疗效的影响主
要决定于耐药种类及其率的高低。同时耐H 、R 率高则对疗效有一定影响,反之,影响不大。
3. 在原发耐H 、R 高的地区,如果2个月痰菌无阴转趋势,可在做耐药性测定
的同时调整治疗方案。
六. 复发病人耐药情况及复发病人治疗方案的确定:
1. 各抗结核药耐药发生频度为: (总例数448)
H 20.9%,S 17.6%,R 11.1%,P 7.8%,E 2.9%,同时耐H 、R 为6.2%。
2. 结果: 复发病人用初治菌阳方案效果较差,较新发初治病人约低
10%。
七. 耐多药慢性病例的治疗途径和目前可供选择的药物:
(一). 治疗途径:
1. 采用由3个或3个以上敏感药物组成的新方案: 如TH-1321、 氧
氟沙星、左氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素以及虽用过但仍是敏感的药物。
2. 个案病例进行药代动力学监测以调整用药剂量。(注意副反应,有风险!)
3. 化疗+免疫疗法:
如转移因子、胸腺肽、乌体林斯、卡提素、微卡等,但只
能是辅助用药。
4. 外科。
5. 研究新药。
(二). 可供选择的药物:
1. 氨基甙类(如SM 0.75g/d、Amikacin 0.4g/d、KM 1.0g/d) 和多肽类(CM
0.75g/d) 。
2. 硫胺类: TH-1314、TH-1321 0.6g/d。
3. 氟喹诺酮类: LVFX 0.4g/d、OFLX 0.4~0.6g/d。
4. PAS 针9~12g/d。
5. 对氨基水杨酸异烟肼片0.9~1.2g/d。 (对耐H 有效)
6. 利福布丁(RFB)。
7. 环丝氨酸(CS) 0.5g/d。
8. 氯苯吩嗪(CFM) 0.1~0.2g/d。
9. 其它尚敏感的药物,如EMB 、PZA 等。
八. HIV感染与耐药:
1. 耐药结核菌在HIV 感染者中能快速传染,易造成耐药结核病的
暴发流行。
2. HIV 阳性的结核病人在正规治疗下产生获得性耐药者不多, 痰菌
阴转率与HIV 阴性者相似。
九. HIV/AIDS者结核病治疗原则:
1. 化疗方案要强,采用5~6种药联合, 时间要长, 但至今尚未确定
“最佳方案和疗程” 。
2. 采用DOTS 措施。
3. 加强支持疗法, 预防感染。
4. 采用多药联合治疗AIDS 。(鸡尾酒病法)
2002年1月29日星期二