关于进一步提高病历书写质量的规定
05-28
高密市中医院关于
中医病历书写的管理规定
为加强我院中医、西医、现代设备三大体系建设,根据《山东省中医病历书写规范》(2010年版)的要求,对病历的书写做出以下规定,请各科室认真贯彻执行。
l 、全院医务人员要严格按照《山东省中医病历书写规范》(2010年版)的要求书写病历,特别是西医人员要结合本专业的特点书写好中医病例。
2、病历书写要坚持客观、真实、准确、完整、规范的原则,字迹工整清楚,杜绝字迹潦草、签名无法辨认的现象。
3、在诊疗活动中,使用中药饮片、膏、丹、丸、散、中成药、自制剂、中药现代制剂都要进行辩证施治。
4、知情告知内容要有医疗风险和替代医疗方案,并且手术者要亲自参加谈话和书写有关病历。
5、首程中要突出病例特点和理法方药,要有中医病名或证型鉴别诊断和西医鉴别诊断;除首程外,第三天的病程记录中也要体现理法方药。
6、加强上级医师查房,要求主治医师每周查房2次,副主任医师每周查房1次,要体现中医诊断、鉴别诊断、辨证分析、理法方药,内容不能过于简单。
7、病程记录中要突出中医诊疗方面的内容,规定内科病历每周记二次全面体现中医理法方药的病程记录,外科系统病
历除常规记录西医治疗以外,要求每周记一次能体现中医理法方药的病程记录。
8、死亡病例与疑难病例要有讨论记录;中等以上手术要有术前讨论记录。
9、病危患者当天、病重患者次日应有上级医师查房记录。
10、住院时间超过1个月要写阶段小结。
11、本规定自公布之日起执行,2007年3月1日公布的病历书写的有关规定同时废止。
高密市中医院
二O 一一年九月一日