俯卧位手术应警惕眼球受压所致失明
今天与大家分享了1例脊柱手术后视力丧失、眼肌麻痹病例。
患者，男，15岁，行切除颈椎骨母细胞瘤手术后发现右眼视力丧失，推断可能由眼眶蜂窝织炎所致，静脉抗生素给药，视力未恢复。查体：右眼无光感，左眼视力1.0。
外眼检查发现右眼上睑下垂，眼球突出2mm。结膜充血，下结膜水肿明显（图1）。右眼所有注视方向、眼外肌运动都受限（图2）。右眼相对性传入性瞳孔障碍。眼底检查示视网膜血管变细、视神经萎缩，提示视网膜中央动脉阻塞（CRAO）（图3）。左眼前后节检查正常。
图1：面部照片：右眼上睑下垂和眼球突出
图2:9个注视方向，右眼完全眼外肌麻痹
图3：眼底像：右眼视网膜血管 变细、视神经萎缩
CT和MRI均提示泪腺、眼外肌和视神经鞘并延伸到眶尖的眼球周及球后软组织的炎症（图4a和4b）。
图4：a轴向CT扫描，b增强后磁共振核磁扫描提示泪腺、眼外肌和视神经鞘并延伸到眶尖的眼球周及球后软组织的炎症。
CRAO急性期，行眼部按摩、前房穿刺、血管内溶栓等方法，及血管舒张药、降眼压的碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺等药物有助于减少脉管系统的压迫，恢复视网膜血流。
病例讨论：
美国ASA委员会分析了93例脊柱手术相关病例。数据显示，缺血性视神经病变（ION）为最常见的导致视力损伤的原因（89%），其余为则为CRAO。
脊柱手术患者眼压升高的机制可能为眼球直接压迫、中心静脉压升高以及俯卧体位。眼压升高加上手术中贫血、低血压会导致视神经缺血。
手术时头位或麻醉面罩错位导致外源性眼压升高，加上同时存在低血压、休克或者长时间麻醉。
因此，麻醉师、外科医师都应注意患者体位、手术时间，避免手术期间对于眼睛任何压力。密切关注术中失血量以及低血压情况，监测术中缓慢心律失常类事件，其可提示迷走神经刺激 ，导致眼压升高。
每一位患者，不论是否存在这些并发症风险，在俯卧位术后都应立即进行视力、瞳孔反射、眼外肌运动、眼压以及眼底的眼科检查。如及时行外眦切开术则可防止这一灾难性结局。