手术室质量监控计划1

手术室护理质量监控计划

为认真贯彻落实2012年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，迎创三甲，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为手术病人提供优质安全的护理，精益求精的配合手术”这一服务目标，根据院部及护理部有关精神，结合我科情况，由质控小组组织学习、讨论及制定实施“手术室十大安全目标”护理质量监控，并护士长的指导下共同制定手术室护理质量监控计划如下：

一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误

为严格防止手术患者、手术部位及术式错误，要求全科护士做到及实施手术前确认制度与“三部曲”程序，由质控小组监督落实情况。

第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

第二步，严格遵守广东省卫生厅编写的《护理工作管理规范》的手术病人查对制度、交班接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。 二：严防手术器械、敷料遗留体内

1、由上级护士严格把握好手术器械、敷料检查和核对的时机，器械护士与巡回护士在术前、关闭体腔前后、缝合皮肤前共同清点器械、纱布、缝针等并记录，并在“手术器械、敷料清点单”上签名确认，护士长不定时抽查。

2、清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开敷料并同时发出声音，必须使用有X 光显影的敷料，台上敷料不得裁剪，不能用于术后伤口包扎敷料。

3、如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X 光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。

三：严防病人意外伤发生

1、建立与安全手术病人安全接送工作指引，有评估接送病人工程中的不安全时段、原因分析、管理对策及安全隐患防范措施。术前使用镇静剂或麻醉前使用药的手术病人应用平车接送，各种接送病人的车、床应有安全带或护栏，危重病人需有主治医生陪送。

2、烦躁不安、神志不清或麻醉复苏期燥动的病人，儿童、应有专人守护，根据需要使用相应的约束带。负责接送病人的工作人员能根据不同大病种，有针对性地使用保护工具

3、接送病人前应评估患者情况，将各种留置的管道按要求固定好后，方可移动病人，接送病人应有专人负责，各级人员分工明确：如：麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全。

4、对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 四：手术体位安全舒适

1、建立及健全各种手术体位摆放的原则、摆放体位的注意事项及评价标准 科室应有手术体位摆置的理论与操作的相关培训，科室应提供各类防范体位伤的保护用具

2、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病清、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位皮肤进行评估并采取相应的保护措施。建立压疮报告制度和程序。对术后发生不可避免的压疮时，应有记录及相应的措施，并逐级上报

3、截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助转动病人

五：用药安全

1、做到监控药品管理制度、安全用药管理制度的落实。麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

2、手术台上使用的药物及盛药物的容器（如注射器、杯子|碗）必须有明显的标签，标签上应著名药物的名称、浓度，剂量

3、手术台下用药必须黏贴标签，标签上应著名药物名称，浓度，剂量、有效期，并有抽取药物者与核对者的签名

六：手术植入物安全

1、所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定》建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证、产品注册证、税务登记证。

2、植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始的24小时前送到手术室，手术街道器械后必须重新清洗、包装、灭菌。

七：安全、正确留置手术标本

1、标本留置液应由医院药剂科同意配制和管理。设立了手术标本存放专柜，建立标本留置、送检的制度及操作流程。监督器械护士将手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按照病理性废弃物处理。

2、标本袋外黏贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。有质控小组定时检查标本送检交接登记本的记录落实情况，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。

八：严防手术室的医院感染

1、有根据《医院隔离技术规范》的要求，制定隔离预防制度。应明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。有特殊感染手术的安排及处理原则。

2、 器械消毒、灭菌的使用及监测：清洗消毒及监测工作应符合卫生部2009《消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果监测标准》。

3、快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械使用卡盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4小时内使用。有相关清洗、消毒、灭菌设备的操作流程。有职业安全防护原则和方法。

2012-6-12

手术室