左心室室壁瘤的治疗进展_赵洋
北京医学２００６年第２８卷第８期
・４９７・
・综述・
左心室室壁瘤的治疗进展
赵
洋
左心室室壁瘤的形成可以破坏心室正常的椭圆形几何结构，通过加宽心室半径而限制其收缩性和其中一个严重的后果充盈能力，最终加重心肌梗死。
是内科难以控制而需要手术治疗的充血性心力衰竭。近些年来，恢复左心室形状和容量的外科方法已经得到了进展。然而，尽管左心室室壁瘤手术已经施行了将近５０年，最适当的手术方式却一直颇受争
论。
一、左心室室壁瘤的定义与病因
严格的来说左心室室壁瘤（ＬＶＡ）的定义为：左心室壁出现矛盾运动的区域。然而其广义定义：任何左心室运动减低、运动消失或矛盾运动从而使左室射血分数减少的区域。这一观点被越来越多的学者所接受［１］。９５％以上ＬＶＡ由透壁性心肌梗死引起［２］，极少数的ＬＶＡ病因为创伤、肉瘤样病、先Ｃｈａｇａｓ病、天性或特发性病［３］。故主要介绍心肌梗死后ＬＶＡ的外科治疗。有报道指出１０％～３０％的严重心肌梗死患者可并发左室室壁瘤。现在这种趋势有所下降。冠状动脉外科研究（ＣＡＳＳ）提示，７．６％的心导管术后患者有左室室壁瘤的造影改变［４］，而且最近的外科学统计提示２％～６％的冠状动脉手术患者需要左室室壁瘤的外科修复［５］。
急性心肌梗死治疗手段的改进是左心室室壁瘤发生率下降的原因。在这方面，最重要的进展应该是经皮溶栓术和经皮冠状动脉介入（ＰＣＩ）的广泛应用。冠状动脉介入已经减少了永久性血管闭塞的发生，而且现在能很好的控制公认的室壁瘤发展的危险因素———高血压。接近８５％的左心室室壁瘤是发生在前壁（对应于左前降支范围），靠近心尖部［６］。局限于侧壁的很少见（回旋动脉），５％～１０％在后壁（右冠状动脉），大多数靠近心底部。通常有冠状动脉多支病变。７０％～９５％的病例都含有左前降支病变。
最近的研究报道，内科治疗左心室室壁瘤患者的５年存活率为４７％～７０％［７］。影响内科治疗左心室室壁瘤患者生存率的因素包括年龄、心力衰竭评分、冠心病程度、心绞痛时间、二尖瓣反流、室性心律失
常、室壁瘤大小、剩余心室功能［８］和心肌梗死４８ｈ内
早期室壁瘤的发展。
二、临床表现
单独或同时发作的心绞痛和呼吸困难，是出现对于小或中等大在ＬＶＡ手术患者中最常见的症状。
小的室壁瘤患者心绞痛通常频繁发作。不少于２０％的左室心肌梗死的大室壁瘤的患者，通常出现呼吸困难和其他充血性心力衰竭的症状。室性心律失常的症状（心悸，昏厥或猝死）可在多达１／３的患者中发生。尽管约半数的室壁瘤含有血栓，但只有很少的患者出现血栓栓塞症状。
三、治疗方法（一）手术指征
对于无症状的室壁瘤患者是否需要进行手术治疗主要根据他们的冠状动脉病变情况和左心室功在治疗冠状动脉疾病时如能，而不是他们的室壁瘤。
果发现左心室疤痕，当该疤痕较大并且明显包含肌肉的时候才手术切除。如果室壁瘤开始产生症状或心室逐渐开始扩张或／和射血分数趋于减少，建议使用外科手段治疗。手术指证包括心绞痛，充血性心力衰竭，或某些室性心律失常。对这些症状患者，外科治疗比内科治疗的效果更好。
室壁瘤手术相对禁忌证包括严重左室功能障碍，肺动脉压力高于６０ｍｍＨｇ（当不合并严重的二尖瓣反流时），以及麻醉的风险过大。
手术前，所有患者均应进行冠状动脉造影及左室造影。患者如在心导管检查中发现二尖瓣反流，应通过心脏超声检查评估二尖瓣瓣膜并检查与缺血无关的原发性二尖瓣瓣膜疾病。
（二）手术方法
ＬＶＡ的外科治疗是１９５５年开始的，Ｌｉｋｏｆｆ和Ｂａｉｌｅｙ使用侧壁钳施行了首例闭合性左心室室壁瘤切除术［９］。１９５８年Ｃｏｏｌｅｙ等［１０］在体外循环下行首例ＬＶＡ切除和线性修补术，该术式到今天仍然被使
首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心心外科（邮编
１０００２０）
・４９８・
用，称之为标准手术。Ｄａｇｇｅｔ等［１１］引进了用ｄａｃｒｏｎ替代部分室壁，避免了下壁室壁瘤切除后的左室变形。由于这一概念的引进，Ｊａｔｅｎｅ［１２］和Ｄｏｒ等［１３］先后提出了左室几何重建的概念，认为左室壁切除术不仅是切除室壁瘤，更重要的是将左心室几何重建，恢复其原始的形状。
简单的闭式折叠术主要适用于很小的不包括成熟血栓的室壁瘤。不切开瘤壁，可应用２－０无创缝线做间断褥式缝合缝闭瘤颈，缝线外均用涤纶垫条加固，瘤体不切除。
标准线性修补术即缝闭术，打开心室“三明治”并切除室壁瘤，若切缘为纤维组织而且坚韧，可应用两条长垫片加固，间断褥式缝合，将室壁瘤两侧切缘对合；若切缘有较多肌肉组织，或切口较大，第１层可用间断褥式缝合，切口两侧的缝线均穿过长垫片，将室壁瘤切口纵向对合，然后再做第２层连续缝合以达到止血作用。其缺点为当室壁瘤较大时过多的切除室壁瘤和线性闭合切口会损害左室的收缩功能，同时改变左室几何结构即左室短轴较长轴不成比例地减少，造成长而狭窄的左室腔，导致低心排和泵衰竭。
补片成形术，包括如下两种：圆形补片；心室内补片。后者被Ｃｏｏｌｅｙ命名心内室壁瘤缝合法（ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｎｄｏａｒｅｕｒｙｓｍｏｏｒｒｈａｐｈｙ），被命名为腔内圆形补片成形术（ｅｎｄｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｃｉｒｃｕｌａｒｐａｔｃｈｐｌａｓｔｙ）。即将适当大小的补片缝到心室瘢痕组织和正常组织交界，再将旷置在外面的室壁瘤组织对缝起来，从而可将瘤壁残余组织缝合包盖在补片外侧，不仅可以止血也可以减少心包与补片之间的粘连。
应该强调的是，在室壁瘤切除的同时做完全再血管化的搭桥是至关重要的，尽管室壁瘤处的心肌已经坏死，仍然应对前降支和对角支进行血运重建，因为心肌内存在丰富的血管旁路和侧支循环，搭桥后可以改善坏死区周围心肌的血供［６］。对于前降支亦应尽量选择乳内动脉作为搭桥材料以提高远期疗效。
近１０年发表的数据指出，医院内左室壁瘤术后死亡率（伴或不伴冠脉搭桥手术）接近２％～８％，而且线形或补片成形没有明显不同［６，１４］。近年，有学者认为［１５］，对于无附壁血栓的中小型室壁瘤患者，行不停跳下冠脉搭桥加左心室室壁瘤闭式成形术可有效消除左心室矛盾运动及无效心腔，加固薄弱心室壁，防止心脏破裂；减少恶性心律失常发生；避免体外循环
参
考
北京医学２００６年第２８卷第８期
并发症。院内主要的死亡原因是左室衰竭，最常见的院内并发症是低心排、心律失常、呼吸衰竭、卒中和出血。
ＬＶＡ术后远期生存率相差较大。最近一些数据
指出五年生存率在７３％～９０％之间［５，６］，数据变化大
是由于患者总体的差异造成的。多数远期死因都是心源性的［６］。术前对于远期死亡危险因素的估计包括心力衰竭评分，射血分数＜３５％，胸片示心脏明显扩大，左室舒张末压力＞２０ｍｍＨｇ，二尖瓣反流和非前壁心肌梗死［１４］。
（三）其他心室重构技术
除了以上列出来的左心室受累组织切除或补片材料替代技术之外，还有另外一种改变损伤室壁生物学性质的方法。死亡的心肌细胞是不可以自然再生的。最近已在冠状动脉搭桥术时，通过在损伤区域直接注射种植自体同源扩展细胞。甚至在心导管实验室，通过冠状动脉或者心肌内注射而种植，从而可能对心肌物质和收缩力有所恢复。当前有前途的实验包括胚胎心肌细胞、骨骼成肌细胞、平滑肌细胞和骨髓细胞的应用。
在多种动物模型的受损心肌上进行细胞移植取得很多成功的结果。这些研究不仅说明这些细胞可以成活，移植并分化成横纹肌细胞（包括疤痕心肌），
１９］而且还提示可以改善心肌功能［１６～。
细胞移植是一种有前途的新型治疗方法，尤其是对于那些左心室功能紊乱并缺血的患者。当前，在左心室室壁瘤修复之后，把细胞移植引入临床应用可能将最终成为外科的重要辅助手段。事实上，尽管细胞移植进入心肌损伤的疤痕组织可能改进左心室的功能并且预防心室扩张，但这种细胞移植的作用是有限的，对于一个巨大的成熟的疤痕，不可能单独从细胞移植中获益。然而，心室扩张和代偿功能不全是外科术后一个需要长期关注的问题，它可能通过使用心肌细胞塑形来预防，因此细胞移植将成为重要的外科辅助治疗方法［１９］。
文献
１．ＤｏｒＶ，ＳａｂａｔｉｅｒＭ，ＤｉｄｏｎａｔｏＭ．Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｅｎｄｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｐａｔｃｈｐｌａｓｔｙｉｎｌａｒｇｅｐｏｓｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎａｋｉｎｅｓｉａｓｃａｒａｎｄｓｅｒｖｅｒｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕ－ｌａｒｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈａｓｅｒｉｅｓｏｆｌａｒｇｅｄｙｓｋｉｎｅｔｉｃｓｃａｒｓ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，１９９８，１１６：５０－５９．
２．ＧｌｏｗｅｒＤＤ，ＬｏｗｅＪＥ．Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｉｎ：ＥｄｍｕｎｄｓＬＨ
北京医学２００６年第２８卷第８期
・４９９・
ｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ．ＡｎｎＳｕｒｇ，１９７７，１８６：２６０－２７１．
１２．ＪａｔｅｎｅＡＤ．Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｅｃｔｏｍｙ．Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｒｒｅｃｏｎ－
ｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，１９８５，８９：３２１－３３１
１３．ＤｏｒＶ，ＳａａｂＭ，ＣｏｓｔｅＰ，ｅｔａｌ．Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍ：ａｎｅｗ
ｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈ．ＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，１９８９，３７：１１－１９．１４．ＴａｖａｋｏｌｉＲ，ＢｅｔｔｅｘＤ，ＷｅｂｅｒＡ，ｅｔａｌ．Ｒｅｐａｉｒｏｆｐｏｓｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ
ｄｙｓｋｉｎｅｔｉｃＬＶａｎｅｕｒｙｓｍｗｉｔｈｅｉｔｈｅｒｌｉｎｅａｒｏｒｐａｔｃｈｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．ＥｕｒＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２００２，２２：１２９－１３４．１５．刘
锐，顾承雄，韦
华，等．不停跳下冠状动脉旁路移植加左心
室室壁瘤闭式成形术４６例．中华胸心血管外科杂志，２００５，２１：
Ｊｒ，ｅｄ．Ｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｉｎｔｈｅａｄｕｌｔ．Ｐｈｉｌａｄｅｐｈｉａ：ＭｃＧＲＡＷ－ＨＩＬＬ，１９９７，６７７－６９３．
３．ＴｓａｉＣＬ，ＣｈａｎｇＷＴ，ＣｈｅｎＷＪ．Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍ．ＥｕｒＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２００４，２６：４３８－４３９．
４．ＦａｘｏｎＤＰ，ＲｙａｎＴＪ，ＤａｖｉｄＫＢ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆａｎｇｉｏ－ｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙｄｏｃｕｍｅｎｔｅｄｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｆｒｏｍｔｈｅｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｓｕｒｇｅｒｙｓｔｕｄｙ（ＣＡＳＳ）．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，１９８２，５０：１５７－１６４．５．ＡｎｔｕｎｅｓＰＥ，ＰｒｉｅｔｏＤ，ＦｅｒｒａｏｄｅＯｌｉｖｅｒｉａＪ．Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｓ：ｅａｒｌｙａｎｄｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｗｏｔｙｐｅｓｏｆｒｅｐａｉｒ．ＥｕｒＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２００５，２７：２１０－２１５．
６．ＬｕｎｄｂｌａｄＲ，ＡｂｄｅｌｎｏｏｒＭ，ＳｖｅｎｎｅｖｉｎｇＪＬ．Ｅａｒｌｙａｎｄｌａｔｅｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｓｉｍｐｌｅｌｉｎｅａｒｒｅｐａｉｒａｎｄｅｎｄｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｐａｔｃｈｐｌａｓｔｙ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２００４，１２８：４４９－４５６．
７．ＭｅｉｚｌｉｓｈＪＬ，ＢｅｒｇｅｒＭＪ，ＰｌａｕｋｅｙＭｅｔａｌ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｆｏｒｍａｔｉｏｎａｆｔｅｒａｃｕｔｅａｎｔｅｒｉｏｒｔｒａｎｓｍｕｒａｌｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９８４，３１１：１００１－１００６．
８．ＦａｘｏｎＤＰ，ＭｙｅｒｓＷＯ，ＭｃＣａｂｅＣＨ．Ｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｓｕｒｇｅｒｙｏｎｔｈｅｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙｏｆａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙｄｏｃｕｍｅｎｔｅｄｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍ：ｔｈｅＣｏｒｏｎａｒｙＡｒｔｅｒｙＳｕｒｇｅｒｙＳｔｕｄｙ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９８６，７４：１１０－１１８．
９．ＬｉｋｏｆｆＷ，ＢａｉｌｅｙＣＰ．Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏｐｌａｓｔｙ：ｅｘｃｉｓｉｏｎｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌａ－ｎｅｕｒｙｓｍ．ＪＡＭＡ，１９５８，１５８：９１５－９２０．
１０．ＣｏｏｌｅｙＤＡ，ＨｅｎｌｙＷＳ，ＡｈｍａｄＫＨ，ｅｔａｌ．Ｃｈａｐｍａｎ：ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａ－
ｎｅｕｒｙｓｍｆｏｌｌｏｗｉｎｇｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ｍｅｎｔ．ＡｎｎＳｕｒｇ，１９５９，１５０：５９５－６１２．
１１．ＤａｇｅｔｔＷＭ，ＧｕｙｔｏｎＲＡ，ＭｕｎｄｔｈＥＤ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｐｏｓｔ－ｍｙ－
ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔ－
２３４－２３５．
１６．ＴａｎｏｕｅＹ，ＡｎｏｄｏＨ．Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｎｅｒｇｅｔｉｃｓｉｎｅｎｄｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｃｉｒ－
ｃｕｌａｒｐａｔｃｈｐｌａｓｔｙｆｏｒｄｙｓｋｉｎｅｔｉｃａｎｔｅｒｉｏｒｌｅｆｔ－ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍ．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２００３，７５：１２０５－１２０８．
１７．ＹｏｋｏｍｕｒｏＨ，ＬｉＲＫ．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｏｆｃｒｙｏｐｒｅｓｅｒｖｅｄｃａｒｄｉｏｍｙｏｃｙｔｅｓ．Ｊ
ＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２００２，１２１：９８－１０７．
１８．ＴｏｍａＣ，ＰｉｔｔｅｎｇｅｒＭＦ．Ｈｕｍａｎｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅ
ｔｏａｃａｒｄｉｏｍｙｏｃｙｔｅｐｈｅｎｏｔｙｐｅｉｎｔｈｅａｄｕｌｔｍｕｒｉｎｅｈｅａｒｔ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００２，１０５：９３－９８．
１９．ＳａｋａｋｉｂａｒａＹ，ＴａｍｂａｒａＫ．Ｃｏｍｂｉｎｅｄｐｒｏｃｅｄｕｒｅｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｐａｉｒ
ａｎｄｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｏｒｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍ：ａｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎ－ｔａｌｓｔｕｄｙ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００２，１０６：１９３－１９７．（本综述承蒙苏丕雄教授审校，特此致谢）
（收稿：２００６－０２－１６）
（上接第４９６页）
表１
组别观察组对照组
两组哮喘患儿疗效的比较〔例（％）〕
显效
好转
无效
总有效率
穴位贴治法是灸的一种，《医学入门》曰：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”本组，可见药物贴治有其独到之处。采用药物贴治法配合治疗哮喘疗效较好，且无痛苦，无不良反应，方法简便，患儿易于接受，值得推广。
曰：《医学统旨》“大抵哮喘，未发以扶正为主，即发以祛邪为主”的方法，对于。本组５２例采取“春夏养阳，秋冬养阴”缓解期的患儿分别于三伏天和三九天根据当时的情况进行内外并治，达扶正之目的；对于发作期的患儿，在辨证施治的基础上进行驱邪固金，以提高疗效，可供参考。
参
考
文
献
例数
５２５０
７（１３．４６）６（１２．００）
４１（７８．８５）４（７．６９）４８（９２．３１）＊
３０（６０．００）１４（２８．００）３６（６４．００）
与对照组比较＊!２＝７．３０，Ｐ＜０．０５
疗，各有２例出现咽部不适、声音嘶哑和兴奋表现。观察组中药耐受良好。
讨
论
在哮喘治疗方案中，吸入激素是哮喘控制药物的首选，由于疗程一般都在１年以上，微小效应的叠加可导致全身不良反应的发生。本组５２例采用中西医结合的治疗方法，总有效率高于单纯西医疗法，且用中医疗法未发现明显的不良反应。因此可以肯定中医在治疗哮喘中的价值。这也为减少激素用量甚或取代激素治疗带来希望。本组资料未进行减少激素用量的观察是一缺憾，有待今后进行研究。
１．王淑芬，主编．中国儿科学．上海科学技术出版社．１９９７：５２．２．全国儿科哮喘防治协作组．儿童哮喘防治常规．中华儿科杂志，１９９８，３６：７４７－７５１．
（收稿：２００５－０８－０６）