定点申请书
定西市城镇医疗保险 定点零售药店（诊所）申请书
申请定点药店（诊所）名称（盖章）:
送交申请书时间：
医保经办机构接收申请书时间：
药店（诊所）员工登记表
上年度业务收支情况和服务量情况登记表
定西市城镇医疗保险特殊门诊定点零售药店申请书
填写及提交说明
一、需填写并提交上述纸质文档、《定点申请书》及下述《需提交给市社会保险机构的其他材料》一式两份及申请书电子文档。
二、需提交给市社会保险机构的其他材料：
1、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证复印件(验原件)；
2、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料复印件(验原件)；
3、经营服务场所产权或租赁合同相关材料复印件（验原件）；
4、市食品药品监督管理部门出具的1年内有无违规违法的证明；
5、药品经营品种清单及价格清单;
6、药店制订的规范的医保内部管理制度的文档； 以上书面材料均需加盖零售药店、上级单位公章；药店要在上述 “需提交给市社会保险机构的其他材料”1—9项的书面材料上书写“本资料用于申请定西市医保定点零售药店”并盖单位公章、经办人签字。
三、填写申请书注意事项：
填写申请书第1—6页时，不要将同一页面的内容分2
页填写打印，注意删除空格，或可稍缩小字体填写和打印。
填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。
“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。
“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。
“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。
“药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1个品种，不能多填写。
申请书第3页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填：药店上岗员工,非药店上岗员工(药店上级单位法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等)。“员工签名”栏目一定要员工本人签名。
申请书第5页《申请社会医疗保险定点零售药店表述》要填写：具体哪家公司零售药店（药店全称）申请社会医疗保险定点零售药店资格，具备哪些申请条件。
需诚实申报，不得弄虚作假，否则，按违反医疗保险政策规定处理。