放射工作人员健康管理档案
湖北省卫生厅
鄂卫函〔2009〕388号
省卫生厅关于印发《放射工作 人员健康管理档案》样式的通知
各市、州、县卫生局，省卫生厅卫生监督局，省疾病预防控制中心： 为进一步加强对放射工作人员健康管理档案的监督管理，根据《放射工作人员职业健康管理办法》（卫生部55号令）及《卫生部办公厅关于加强放射工作人员个人剂量监测管理工作的通知》（卫办监督发〔2009〕43号文）要求，规范、统一全省放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护知识培训档案、职业健康监护档案样式，经征求各地意见，我厅统一设计《放射工作人员健康管理档案》样式，将“三档”内容融合为一个档案。现将此档案样式印发给你们，请各地按照属地管理原则，督促各放射工作单位按照《放射工作人员职业健康管理办法》及本样式要求，认真做好档案建立、登记及管理工作。
二〇〇九年六月二十四日
政务公开形式：主动公开
主题词：放射 健康管理 档案 通知 湖北省卫生厅办公室 2009年6月25日印发
共印5份
放射工作人员职业健康管理档案
放射工作单位（盖章） 姓 名 建 档 日 期
填 写 说 明
1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；
3、本档案P1页为放射工作人员基本情况及职业接触情况，记录放射工作人员姓名、性别、出生日期和身份证号码，上岗前健康检查情况，“职业照射接触史登记”一栏应记载放射工作人员岗位和射线接触变更情况;
，并附有个人剂量监 4、本档案P2页至P13页为放射工作人员个人剂量监测档案。包括：a、常规监测情况（P2～P5）
测结果超过5mSv调查报告粘贴处（P6～P7），在常规监测表中“是否超过5mSv/年及超过原因”一栏不够填写时可填，并附有应急事件或事故调查报告粘贴处（P12～P13），写在此处或将报告粘贴在此处；b、应急和事故受照情况（P8～P11）在应急和事故受照情况表中“调查情况报告简要”不够填写时可填写在此处或将报告粘贴在此处； 5、本档案P14页至P15页为放射工作人员放射防护培训档案；
、医学观察 6、本档案P16页至P24页为放射工作人员职业健康监护档案，包括：在岗期间健康检查情况（P16～P19）或放射性疾病诊疗情况及观察或随访资料粘贴处（P20～P23）、离岗时健康检查情况（P24）。
放射工作人员基本情况及职业接触情况
基 本 情 况 放射工作人员上岗前职业
健康检查结果
姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 职业健康检查机构名称
起 止 时 间
年 月 日-- 年 月 日 年 月 日-- 年 月 日
职业照射接触史登记
年 月 日-- 年 月 日 年 月 日-- 年 月 日 年 月 日-- 年 月 日 年 月 日-- 年 月 日
所在科室
职业健康检查结果及评价处理意见
接触何种射线
记录人签字
记录人签字
1
常规个人剂量监测情况
年 度
监测机构
监测方法
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
监测结果登记 月- 月
月- 月 月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
本年度累计剂量
是否超过5mSv/年及超过原因
登记人签字
2
常规个人剂量监测情况
年 度
监测机构
监测方法
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
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月- 月
月- 月
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月- 月
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月- 月
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月- 月
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监测结果登记 月- 月
月- 月 月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
本年度累计剂量
是否超过5mSv/年
及超过原因
登记人签字
3
常规个人剂量监测情况
年 度
监测机构
监测方法
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
月- 月 月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
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月- 月
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月- 月
月- 月
监测结果登记 月- 月
月- 月 月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
本年度累计剂量
是否超过5mSv/年及超过原因
登记人签字
4
常规个人剂量监测情况
年 度
监测机构
监测方法
月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月 月- 月
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月- 月
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监测结果登记 月- 月
月- 月 月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
月- 月
本年度累计剂量
是否超过5mSv/年及超过原因
登记人签字
5
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
6
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或放射事故名称
发生时间 受照剂量记录
调查情况报告简要
登记人签字：
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或放射事故名称
发生时间 受照剂量记录
调查情况报告简要
登记人签字：
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或放射事故名称
发生时间 受照剂量记录
调查情况报告简要
登记人签字：
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或放射事故名称
发生时间 受照剂量记录
调查情况报告简要
登记人签字：
应急事件或事故调查报告粘贴处
应急事件或事故调查报告粘贴处
放射防护知识及有关法律法规培训情况
年 度
培 训 机 构
培训时间
培 训 内 容
考试成绩
登记人签字
放射防护知识及有关法律法规培训情况
年 度
培 训 机 构
培训时间
培 训 内 容
考试成绩
登记人签字
在岗期间职业健康检查情况
年 度
职业健康检查时间
职业健康检查
机构
职业健康检查结果
评价处理意见
本单位处理 情况
登记人 签字
在岗期间职业健康检查情况
年 度
职业健康检查时间
职业健康检查
机构
职业健康检查结果
评价处理意见
本单位处理 情况
登记人 签字
在岗期间职业健康检查情况
年 度
职业健康检查时间
职业健康检查
机构
职业健康检查结果
评价处理意见
本单位处理 情况
登记人 签字
在岗期间职业健康检查情况
年 度
职业健康检查时间
职业健康检查
机构
职业健康检查结果
评价处理意见
本单位处理 情况
登记人 签字
医学观察或放射性疾病诊疗情况
时 间
诊疗或随访机构
诊疗或随访结果
评价处理意见
本单位处理 情况
登记人 签字
医学观察或放射性疾病诊疗情况
时 间
诊疗或随访机构
诊疗或随访结果
评价处理意见
本单位处理 情况
登记人 签字
放射性疾病或医学随访资料粘贴处
放射性疾病或医学随访资料粘贴处
离岗时职业健康检查情况
离岗时职业健康检查时间
职业健康检查机构
职业健康检查结果
评价处理意见
本单位处理情况
登记人签字