内科重症监护患者压疮的预防新进展
内科重症监护患者压疮的预防新进展
重症监护患者因各种原因引起全身营养不良、贫也、水肿、应用血管活
性药物、被迫姿势体位、偏瘫、血液循环障碍、意识不清、焦虑、精神失常、
多汗、大小便失禁、长期卧床以及局部皮肤的摩擦和剪切作用等而很容易发生
压疮。压疮的发生不仅给患者带来痛苦加重病情,延长疾病康复时间,严重者可
因继发感染引起败血症而危及生命[1]。一旦发生压疮,不但加重患者的病情和
增加护理人员的工作量,也增加了患者的经济负担,因此,对重症监护患者必须加
强皮肤护理,防止和降低压疮的发生率[2]。
1内科症监护患者易发生压疮的危险因素
1. 1压力:护士通常认为压疮只发生在长期卧床患者,对急危重患者警
惕性较差,皮肤只要施加足够的压力,并有足够长的时间,任何部位都可能发生溃
疡,压力会造成皮肤血流停顿,淋巴滞留蓄积,厌氧代谢废物积聚,造成皮肤肌肉
组织坏死。局部缺血,引起周边血管扩张反应,固定不动,活动受限,也是造成褥
疮的原因之一。人体周围小动脉压是32ramHg[l],四肢的微血管压12mmHg,根据
Ko slak研究皮肤受压达70mmHg 2h,就会出现不可逆的改变,一般正常人夜间睡
眠时,都会出现至少50次自发性翻身,若这种自发性的翻身少于20次,则出现压
疮的机率很大。由于疾病的影响或治疗的需要被迫采取的体位,左心衰竭、心
包积液等患者被迫端坐;脑出血急性期被迫平卧等,如在短时间内固定不动,使
局部皮肤受压达到产生压疮的条件,出现不同程度的压疮,所以说与疾病的危重
程度有一定的关系。
1.2营养状况:危重患者由于应激机体处于高分解代谢状态[2],静态
能量消耗一般为能量消耗的75%-100%,平均能量消耗的增加使机体脂肪及蛋白
大量分解,摄入量不足会导致全身营养障碍、水肿、负氮平衡、皮肤干燥、弹
性差等,蛋白质合成减少,皮下脂肪减少,肌肉萎缩,一旦受压,受压处缺乏肌
肉和脂肪组织的保护,引起血液循环障碍,出现压疮。
1.3潮湿:皮肤经常受到大小便失禁、汗液、尿液、各种渗出引流液等
物质的剌激而变得潮湿,出现酸碱度改变,致使表皮角质层的保护能力下降。床
面皱褶,存有渣屑或搬运时拖、拉、扯、拽等均可使患者产生较大摩擦力。
1. 4昏迷程度与发生压疮的关系当患者出现昏迷时,各种反射从减弱
到消失,感觉和运动功能严重障碍,局部皮肤组织神经支配及血液循环障碍,
造成受压部位缺血缺氧,在一定时间内失去正常机能而形成压疮。因此,当患者
皮肤组织单位面积承受的压力越大,产生组
织坏死所需要的时间越短,持续受
压在2 h以上,就能引起组织不可逆的损害。
2压疮的危险评估
患者应当接受从最初一直到后续的压疮评估。对于形态的记录,最直观
的当属运用拍照方式,当然这应当得到患者的知情同意,也可以使用直尺等测量
工具除了压疮的部位、形态、大小、直径等[3],评估还应包括压疮发生的诱因、
分级、渗出物、疼痛、感染、周围皮肤特征,以及是否有瘘管或者窦道的形成等
通过压疮的危险评估评分可较为准确预测压疮发生,从而能确保正确的支持和干
预措施的进行减少预防护理的盲目性和被动性,通过实施在评分基础上制定预
防计划,使压疮发生率降低50%?60%,大大降低了医疗费用。可使医疗资源得以
合理的分配和利用。
3皮肤压疮的预防
3.1避免局部长期受压:
3.1.1间接性解除压力是有效预防压疮的关键:对病情不允许自行翻
身的危重患者,通过物理方法减轻压力不失为一种简便快捷的方式,如我科常用
的为OASIS系列桂胶保护垫:闭合性头圈、方块突起型保护垫、跟部支撑垫等;
对病情允许能自行翻身的患者,鼓励和协助患者经常更换卧位,根据病情和皮肤
受压情况应至少每2h协助他们翻身1次,对不能自行移动的患者,将患者倾斜
30°并用枕头支撑的体位,使患者始终避开自身骨突起部位压力,并采用翻身卡
可以经常检查受压部位。
3.1. 2赛肤润的运用由于赛肤润是一种过氧化脂肪酸酯,含有人体必
需月旨肪酸——亚油酸、棕榈酸、硬脂酸、植物固醇、维生素E等成分,是一种喷
雾油剂,具有茴芹气味;赛肤润能改善皮肤营养状况,提供独特的亚油酸保护膜,
保证皮肤完整[4],并改善皮肤循环及微循环,加速软组织中淤血的吸收,使用该
药后,可在皮肤表面形成一层脂质保护膜,防止皮肤水分丢失,增加细胞的内
聚力,加强皮肤抵抗力,从而有效缓解了褥疮的发生。定时用赛肤润喷洒受压部
位并轻轻按摩lmin.操作者以示指指腹轻轻抹勻,按摩时禁止拿捏按摩,每隔
2?4hl次。需要注意的是赛肤润一定要应用在完整的皮肤上,如有破损禁止使
用。 3. 1.3康惠尔透明贴的运用能有效地预防褥疮的发生,康惠尔透
明贴内含的水凝胶成分加快受压部位皮肤的血液循环,改善局部充血状况。康
惠尔透明贴的屏障作用,特别是对于受压部位皮肤本身也起着屏障作用,可减
轻褥疮易发部位的体压[5]。康惠尔透明贴透气性能好,类型也多,适用于难以
固定的部位,如骶尾部、踝部在使用时可根据部位大小而选用不同规格的膜。
康惠尔增强型透明贴为半透明贴膜,故
易于监测受压部位皮肤的情况。
2. 2全身支持营养不良的患者皮肤更容易受损。根据患者的不同情
况提供合理的膳食,加强营养调整内环境平衡。如给予高热量、高蛋白、高维生
素、易消化食物等,保证患者足够的营养。对不能经口进食患者可以把鸡、鱼、
蛋、瘦肉等加工成糊状给予鼻饲。只要胃肠消化功能好,可不计喂食次数,尽可
能通过消化道提供足够的营养。根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输
入予以补充,适当补充矿物质,尤其是锌的供给,如可适量口服硫酸锌等。
1. 3皮肤护理皮肤新陈代谢迅速,其代谢产物与外界细菌及尘埃结
合成污物,粘附在皮肤表面,可刺激皮肤,需定时清洁患者皮肤,保持皮肤清
洁干燥,但勿过份摩擦皮肤,使用温和的清洁剂,且水温控制在50-521,除此之
外高热出汗者也应给予温水擦浴。大小便后要及时清洗会阴部和肛周皮肤,可
使用留置尿管或尿套,尽量避免皮肤接触大小便。伤口渗出液和汗液,及时更换
敷料和揩干或用吸收敷料尽快保持皮肤干爽。保持床单位、被褥及衣物的清洁、
平整、柔软、干燥、无皱措,如有潮湿或污染及时更换。不可让患者直接卧于橡
胶单.塑料布上,应使用纯棉、吸水性强的棉质床单。不可使用破损的便盆,
避免皮肤擦伤。
1. 4增加患者的活动并加强床旁交班我科危重症病房昏迷、长期卧
床、被迫体位、烦躁的患者较多,尽可能的避免给患者使用约束带和镇静剂,
在病情允许的情况下,协助患者进行关节活动范围练习;护士翻身或床旁交接
班时,通过观察患者受压部位皮肤的完整性、颜色、温度、质地以及有无破损
等,观察所用措施是否有效、压疮是否缓解或加重等,并如实准确记录观察到
的皮肤情况。
1. 5加强健康教育向患者及家属耐心细致地讲解,使其了解如何减少
剪切力和受压的种种危险因素,对预防或减少压疮的发生是很关键的。并教会其
自行检查易发生压疮部位的皮肤状况并能做出判断,教会采取多种方法来改变
行为,普及压疮预防知识,是可以减少院前压疮的发生。
综上所述,压疮不仅影响了住院患者,而且在院外压疮的发生率也相对
较高,因此预防对于压疮的发生及治疗起到了至关重要的作用。护理人员首先对
入院患者进行准确评估,同时做好患者及家属的指导工作,以及预防压疮的重要
性,取得患者及家属的积极配合。提高护理人员重视和预防意识是预防褥疮的基
础。压疮是危重患者及长期卧床患者的并发症,内科护理人员应在平时的护理
工作中对易出现压疮的患者要加强看护。重视患
者的基础护理,提高护理质量,
减少压疮的发生,解除患者痛苦。还应具有高度的工作责任心,减少由于护理工
作失误而造成的压疮,提高医护人员对压疮问题危害性的认识,注意知识更新,对
新设备、新方法正确使用,以及护理科研的进一步开展。对患者做细致的心理护
理和健康教育,使其了解压疮发生、发展及预防和护理知识,掌握预防压疮的知
识和技能,积极参与预防压疮的护理活动,减少压疮的发生。
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[5] 郭勤尤丽丽.康惠尔系列敷料临床应用的研究进展.中华现代护理杂
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