手术同意书(子宫腺肌病全子宫切除术)

手术同意书（子宫腺肌病全子宫切除术）

术前诊断：

拟行手术名称：

患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

手术者签名：

经治医师签名：

日期： 年 月 日 时 分

本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名： 与患者的关系：

日期： 年 月 日 时 分

本人系患者（代理人），（患者）因患 右颞枕部硬膜外血肿 疾病，需治疗。经医师向我说明各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我拒绝手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名： 与患者的关系： 日期： 年 月 日 时 分

手术谈话内容

手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容：

1、手术本身是一种损伤，用损伤的方法治疗您的疾病，可能出现新的病变（损害）甚至危及生命；

2、术中、术后可能发生隐性疾患突发，致猝死或功能障碍；

3、大出血，致失血性休克可危及生命，必要时需输血治疗；

4、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，如：膀胱，输尿管或肠管等，则术中作相应处理，术后可能出现尿瘘，粪瘘等，必要时再次手术；

5、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，死亡或多脏器功能障碍，全麻后咽部不适，偶尔会有术后恶心、呕吐；

6、外科电损伤（电刀，电凝，超声刀等）；

7、血栓形成，栓子脱落致心脑血管意外，下肢静脉血栓，患肢坏死或功能障碍；

8、术后肠粘连、肠梗阻、肠坏死等，经保守治疗无效时需手术治疗；

9、术后感染、发热，肺部感染，伤口感染或脂肪液化等致伤口延期愈合；

10、术后可能继发盆腔粘连，甚至炎性包块或包裹积液等，需进一步治疗；

11、行全子宫切除，术后丧失生育能力及器官功能、无月经来潮，近期可能发生阴道残端出血、感染、血肿或肉芽形成，远期可能发生盆底脏器脱垂，必要时需再次手术等；术中发现粘连严重，可能无法切除宫颈，只能行次全子宫或部分子宫体切除；

12、术中探查双侧附件（输卵管、卵巢），若有病变，则行病灶清除术，若病变严重无法清除，则切除患侧附件，术后内分泌功能减退，可能出现发热，面色潮红，脾气改变等植物神经功能紊乱症状，必要时需激素替代治疗；若外观正常，则保留，保留的内生殖器官有再发各种良恶性疾病的可能；

13、术后标本送病检，若提示恶性病变（宫颈癌、子宫内膜癌或肉瘤），则需进一步治疗；

14、若存在（盆腔）子宫内膜异位症，术后可能出现周期性腹痛，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，需配合药物治疗；

15、患者因盆腔子宫内膜异位症及盆腔粘连严重，术中可能导致输尿管、膀胱及肠道等脏器损伤，术中需请相关科室专家协助手术，如泌尿外科或胃肠外科医师，必要时需3-6个月再次二次手术行膀胱、肠道修补手术，后续治疗费用高。甚至因盆腔粘连严重，仅仅开关腹；

16、患者术中证实合并盆腔子宫内膜异位症，但患者较年轻（小于45岁），不适用于根治性手术，术后盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状；肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，严重者可因肿块压迫肠腔出现梗阻症状；膀胱内异症常在经期周期出现尿痛和尿频，异位病灶侵犯或压迫输尿管时，可引起输尿管狭窄、阻塞，出现腰痛和血尿，甚至形成肾盂积水和继发性肾萎缩；

17、患者术后可出现性交不适，因直肠子宫凹陷有异位病灶或因局部粘连严重，性交时碰撞引起疼痛，月经周期前性交痛最明显；

18、手术瘢痕异位症常在手术切口处出现周期性瘢痕疼痛，并随病程迁移，在瘢痕深部可出现压痛包块，遂时间延长，包块逐渐增大，疼痛加剧，必要时再次手术；

19、术中若发现其他异常，依据医疗原则作相应处理，或需改变手术方式，则再次与患者家属谈话或并签字；患者已经授权委托人全权处理术中情况，包括更改手术方式、术中用药、切除其他病灶及器官等；

20、其它无法预料的意外致病人死亡或功能障碍。

以上手术风险及并发症已详细慎重与患者及家属交代，并针对患者及家属提出的疑问详细解释，患者及家属知情理解表示再无疑问后签字。