哮喘的分级治疗
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治疗, 可以达到哮喘的治疗目标, 即达到并维持哮喘的临床控制。
2006-11-09收稿 本文编辑:杨永庆
防治的最新指导意见。2002年初, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组决定参照GI N A 有关文件, 以及近年来我国在防治工作中的经验, 重新修订了我国的《支气管哮喘防治
[1]
指南》。在这2版指南中均提出了哮喘分级治疗(step 2
wise ) 的概念, 即根据病情的严重程度分级采取不同的治疗
【文章编号】1005-2194(2007) 04-0260-03
措施, 并根据病情控制变化增减(升级或降级) 选择治疗药物。
哮喘分级治疗的基础是合理的分期。2002年GI N A 将哮喘分为慢性持续期和急性发作期, 前者又可根据严重程度分为4期。我国指南将哮喘分为慢性持续期、急性发作期和缓解期, 4期
() 。”
哮喘的分级治疗
沈华浩, 应英华
【中图分类号】R5 【文献标志码】
A
沈华浩, 男, 教授任医师、, 浙江大学呼吸疾病研究所所长。1993—
2001年期间曾在美国、加
, 这样。而一旦接受了治疗(见如何对支气管哮喘进行合理分期分
) 。同时治疗方案也需要做出相应调整(升级或降级) 。级”
例如:患者目前的治疗是按照轻度持续(第2级) 的方案, 经过治疗后患者目前的症状和肺功能严重程度仍为轻度持续(第2级) , 说明目前的治疗级别不足以控制病情, 应该升级治疗, 因此, 病情严重程度的分级应为中度持续(第3级) , 治疗上应采用中度持续(第3级) 的治疗方案。然而基于该分级方法的分级治疗比较复杂, 不便于理解和记忆, 给临床的更好应用带来一定困难。LeRoy M. Graha m [2]在
CHEST 发表的一篇文章中提到这样的严重程度分级不能
拿大从事研究和做博士后课题。兼任美国Mayo
Clinic 客座科学家, 浙江
省医学会呼吸病学分会主任委员, 中华医学会呼吸
病学分会委员, 哮喘学组专家组成员。《中华结核和呼吸杂志》、《中华急诊医学杂志》、《国际呼吸杂志》、《Chest (中文版) 》、《中国呼吸和危重病杂志》、《中国实用内科杂志》等编委或常务编委。《Am J Res p ir Crit Care Med 》、《Eur
Res p irMed 》、《Acta Phar m Sina 》、《C MJ 》等杂志审稿人或通
够很好地在临床工作中应用, 并且有一些缺陷, 特别是对于内科医生而言能可靠地应用这一标准是有一定难度的, 不同医生之间根据这个标准做出的病情判断有很大的差异, 从而导致治疗方案的不同。同时他指出该严重度分级标准缺乏循证医学证据。GI N A 自2002年每年都会进行修订,
2006年版GI N A 对哮喘的严重程度分级做了修改, 原来
[3]
讯编委。美国胸科医师学院资深会员(FCCP ) 、美国胸科学会(ATS ) 会员。已在国内外杂志发表论文120余篇, 其中
SC I 收录16篇(I F >30) , 主编或参编专著15部。
治疗前的分级方式只推荐临床研究入选研究对象时用, 不用于为患者制订治疗方案。2006年版GI N A 还重点强调了哮喘控制的概念。哮喘控制被定义为哮喘症状的控制。理想状态下哮喘控制不仅仅是临床症状, 同时还是实验室指标和病理生理特征的恢复。然而因为达到这些目标需要的花费较大, 且也不具有普遍可行性, 目前哮喘控制仅被定义为临床症状的控制, 分为控制、部分控制和未控制3个水平
(见本期专家笔谈栏目“) 。最新全球哮喘防治指南解读”2004年公布的一项全球多中心临床研究表明, 大多数病人
【关键词】 哮喘; 分级治疗
Keywords A sth ma; Grading treat m ent
) 是一种常见的呼吸道支气管哮喘(以下简称“哮喘”
慢性炎症性疾病, 常常反复发作, 不仅影响了患者的生活质量, 而且造成了一定的心理影响, 同时还给其家庭带来一定的经济负担。减轻哮喘的危害有赖于积极有效的治疗。治疗不足无法减轻哮喘的危害, 治疗过度既浪费资源又会给患者带来副反应。那么怎样的治疗才是最恰到好处呢?
2002年世界卫生组织(WHO ) 、美国国立卫生研究院(N I H ) 、美国心肺和血液研究所(NHLB I ) 召集有关专家重(GI 新修订了《全球哮喘防治创议》N A ) , 提出了全球哮喘
作者单位:浙江大学医学院附属二院浙江大学呼吸疾病研究所, 浙江杭州310009
E 2mail:hshen@mail1hz 1zj 1cn
通过以哮喘控制为目标的治疗, 可以达到临床控制[4]。
为了实现哮喘控制的目的, 2006年版GI N A 为哮喘长期治疗设计了一个简单的程序, 即依照评估—以控制为目标的治疗—维持控制的监测—再评估这样的循环进行。
整个循环以哮喘控制为核心, 首先进行病情评估, 评估采用的标准可以是GI N A 中提到的较简明的控制水平分级标准, 但该标准尚未得到实践。我们还可以采用其他一些已经在临床工作中有效使用的评估标准, 如哮喘控制试验
中国实用内科杂志2007年2月第27卷第4
期・261・
制[12-13]。而口服β22受体激动剂只很偶尔地与I CS 合用, 作为独立治疗方案规则使用很可能有害, 所以必须与I CS 联合使用。色苷酸钠和奈多罗米纳(nedocr om il s odiu m ) 对成人哮喘长期治疗的作用非常有限, 他们抗炎的作用很弱, 所以不再推荐作为单独治疗方案, 而是作为低剂量I CS 治疗的一个替代方案[14]。
经过以上治疗, 如果已经达到控制, 在维持控制至少3个月后, 需要进行降级治疗, 最终目的是以最低级别的治疗和最低剂量的药物同样获得哮喘的控制, 同时获得最大的安全性。如果未达到控制, 就要升级治疗(比如增加吸入激素的剂量或增加其他药物) , 。
, 仍需要对病情进, , 需要不断, 3个月后, 需要进最安全的哮喘控制。这样的评估可以是由专业医生进行, 也可以由患者本人在接受培训后进行。对大多数控制治疗而言, 在治疗开始后的几天内症状就会有改善, 但是获得明显的改善需要3~4个月。对那些重度且长期治疗不足的患者, 需要更长的时间。治疗过程中, 应规律地进行病情监测, 不断地评估是否达到控制。评估的频率因人而异。一般来说首诊后1~3个月1次, 以后每3个月1次, 在哮喘加重后, 就要增加为2周至1个月1次。
总之, 2006年GI N A 推荐的哮喘分级治疗方法强调了以哮喘控制为目标, 循环进行评估, 治疗以达到控制和维持控制, 通过升级治疗和降级治疗调整治疗方案, 最终达到以最低级别的治疗方案以及最低的I CS 剂量实现最安全的哮喘控制。参考文献
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(A sth ma Contr ol Test ) , 哮喘控制问卷(A sth ma Contr ol Ques 2ti onnaire ) , 哮喘治疗评估问卷(A sth ma Therapy A ssess ment Questi onnaire )
[5-7]
等。
评估后要以控制为目的制定治疗方案并加以实施。治疗方案的制订要兼顾患者目前的治疗方案以及哮喘控制的水平。大多数有持续症状且未经正规治疗(treat m ent 2na 2
ive ) 的患者可以从第2级开始治疗。如果首诊时即提示哮
喘明显未控制, 则从第3级开始治疗。
哮喘治疗方案分为5级, 从1级到5级, 治疗强度逐步加强, 即治疗药物的种类增加, 剂量也增加。在每一级别, 都需要按需使用缓解药物, 缓解药物主要是指起效迅速的β22受体激动剂, 可以是短效的, 也可以是长效的, 作为替代还可以选择吸入抗胆碱能制剂, 口服短效β22受体激动剂, 某些长效β22受体激动剂(LABA ) 和短效茶碱, 制药物。5。第2级, 加(I CS ) 或白三烯调节剂。第3级, 加1种或2种控制药物如I CS 加长效β22受体激动剂, 中-高剂量I CS, 低剂量I CS 加白三烯调节剂或低剂量I CS 加茶碱缓释制剂。第4级, 在原控制药物基础上选择将I CS 增加到中-高剂量并联合LABA, 或在其他控制药物基础上再增加白三烯调节剂或茶碱缓释制剂。第
5级, 在控制药物基础上再增加口服糖皮质激素(最低剂
量) 或抗I gE 治疗, 或是2种都加。调整治疗方案基本参照以上原则, 同时要考虑实际情况, 比如药物是否容易得到, 是否安全, 费用高不高以及患者本人对达到的控制级别是否满意等。
2006年, GI N A 修改了一些对哮喘控制药物的认识。
首先对于LABA 的作用, 与单用I CS 相比LABA 联合I CS 可以增加I CS 的作用, 更好地改善症状, 减低夜间哮喘发作, 改善肺功能, 减少短效β22受体激动剂的使用, 减少哮喘急性加重, 并且使更多的患者以较小剂量的I CS 更快地实现哮喘控制。但是最近的资料表明, 在某一部分人群使用吸入LABA 会导致哮喘相关死亡危险度的可能增高[8], 这引起了大家的重视, 因此美国食品药品管理局和加拿大健康组织认为吸入LABA 不能作为独立方案治疗哮喘, 仅仅推荐与I CS 合用。同时规则使用无论长效还是短效的快速β22受体激动剂都可能导致对β22受体激动剂的相对耐受[9]。
最近提出使用I CS 与快速LABA 同一装置同时作为控制和缓解药物(S MART ) 来治疗哮喘, 可以使哮喘控制维持在较高的水平, 并且减少哮喘急性加重的发作, 从而避免住院和全身糖皮质激素的使用
[10-11]
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白三烯调节剂在哮喘治疗中作为控制药物有着重要的地位, 尤其对成年人而言。单独使用可以作为轻度持续哮喘(第2级治疗方案) 的一个替代方案, 与I CS 联用治疗中2重度哮喘可以减少激素的用量并且可以增加哮喘的控
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2006-12-03收稿 本文编辑:杨永庆
胡成平, 女, 教授、博士生导师, 留美归国博士后。现任中南大学湘雅医院呼吸科主任。兼任中华医学会呼吸病学会湖南分会副主任委员, 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员, 中国医师协会内镜医师分会呼吸科内镜专家委员会副主席, 中国医师, 湖南省
, 。、教学及医学科研工作, 在支治疗方面有较深造诣。
【关键词】 哮喘; 吸入性糖皮质激素;
长效β22受体激动剂; 治疗
Keywords A sth ma; I CS; LABA; Treat m ent
异性炎症的存在是哮喘发病机制中的主要因素, 吸入性糖皮质激素(I CS ) 被认为是治疗哮喘的最主要药物; 进入90年代后, 气道重塑是哮喘患者气道慢性炎症的实质性病理改变逐渐得以证实, 并且逐渐发现I CS 和长效β22受体激动剂(LABA ) 联合应用是目前治疗哮喘最为有效且科学合理的方法。对此, 全球哮喘防治创议(GI N A ) 及我国哮喘防治指南指出, 对于单纯I CS 治疗控制不理想的病人, 推荐以
I CS 联合LABA 治疗作为首选
[1-2]
。
【文章编号】1005-2194(2007) 04-0262-03
1 I CS/LABA联合治疗哮喘的理论依据及其机制
吸入性糖皮质激素与长效β受体22
激动剂联合应用治疗哮喘的原则
胡成平
【中图分类号】R5 【文献标志码】A
) 的认识主要医学界对支气管哮喘(以下简称“哮喘”
I CS 和LABA 作用机制和靶位不同, 两者联合应用具
有互补作用。I CS 具有良好的局部抗炎作用, 主要通过与细胞内的受体结合形成有活性的受体类固醇复合物, 并以二聚体形式移行至细胞核与特异核酸序列结合, 从而参与炎性基因的转录过程, 最终达到抑制炎性细胞的渗出、上皮细胞的增生和损伤以及基底膜的增厚等治疗目的。由于
LABA 具有高度亲脂性, 所以能够完全被平滑肌细胞膜吸
经历了以下过程:20世纪70年代, 多数学者认为哮喘发作是由支气管痉挛所致, 因而短效β22受体激动剂(S ABA ) 一度成为治疗哮喘的首选药物, 但S ABA 在发挥平喘作用的同时掩盖了气道炎症, 长期单一应用可引起细胞膜上β22受体的下调, 造成“快速减敏”和“耐药”现象, 最终导致哮喘病死率升高; 80年代, 研究者发现气道慢性非
特
收, 吸收后的药物分子移动至膜上β22受体所在之处, 其侧链与β22受体紧密结合, 兴奋β22受体, 最终使气道平滑肌松弛, 对支气管产生持久的舒张作用。此外, LABA 还有抑制气道高反应性和炎症介质释放的作用, 而I CS 能增强肺组织细胞膜上β22受体的转录和呼吸道黏膜上β22受体蛋白的合成, 并能降低β22受体的不敏感性和耐药性。β22受体激动剂能通过细胞分裂素活化蛋白激酶的作用使I CS 受体磷酸化, 从而激活无活性的I CS 受体, 使受体对类固醇的
作者单位:中南大学湘雅医院呼吸科, 湖南长沙410008
E 2mail:huchengp28@yahoo 1com 1cn
刺激更敏感, 增强I CS 效能, 由此可见, 联合应用更具有协同效应[3]。