[案例分析]鉴定陈述意见(医疗知情权损害)

王冰律师在鉴定会上的代理意见

尊敬的各位专家：

在本次司法鉴定会上,我们作为患者的代理人,现根据事实与法律、医学常识发表以下代理意见：

一、医院存在严重的医疗过错行为

(一)、被告违反法定的告知手术风险义务原则。

执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或亲属书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项等，并取得就医者本人或监护人的签字同意。《医疗事故处理条例》第十一条规定在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。

医院虽然在手术前与患者签署了《手术知情同意书》，但是，在明确向医院大夫告知自己还未结婚生育的情况下，在询问并要求对自已的生殖系统及功能进行保护的前提下，医院并没有向明确如实告知手术中存在的各种风险，特别严重的是:在手术之后长期故意对患者隐瞒了手术中已经将其输精管切断的事实。因此,医院明显存在没有履行法定告知义务、隐瞒手术风险及实情、剥夺患者知情同意权的过错行为。如医院认为是为了使手术获得满意的效果，有必要或者很有可能在手术中切断输精管的话，则应当明确告知患者，因为患者有权利进行选择：同意医院所采取的医疗措施，或者是另行到别的医院治疗。正是由于医院存在过错行为，使得在手术中将患者的生殖系统及功能损害属于违法伤害他人身体的性质。

﹙二)、医院在肾移植手术中采取切断输精管的治疗方式及措施错误，并非是必须的医疗方式与措施，并没有达到手术满意的效果。

医院称在手术中切断输精管是“为使手术获得满意效果而采取的必要措施”。本代理人认为，医院的说法是错误的。

第一，医院对所采取的医疗方式及措施承担举证责任，但是，目前医院并没有提供任何科学有效的证据去证明在进行肾移植手术中必须要切断患者的输精管。特别针对患者的未婚未育的特别情况，更不应当仅仅为了暴露充分而切断对杨岗来说是至关重要的器官。

第二，从医疗实践及情理上说，在与患者同时接受医院进行肾移植手术的其他患者，患者并没有发现其他患者被切断输精管的情况，也没有听说其他患者手术后丧失了生殖功能。难道只是针对未婚未育的患者必须要切断输精管吗?

第三，即使输精管有切断的必要，医院也应当妥善处理受损器官，避免出现睾丸萎缩，附睾结节，睾丸胀痛的后果。不至于给患者带来巨大的肉体上的痛苦和生活上的不便。

第四，医院采取切断输精管的治疗方式及措施，并没有达到使手术满意的目的。接受移植手术以后，睾丸肿痛萎缩，附睾结节，输精管萎缩，阻塞，同时患者无精子，股骨头坏死，肾性高血压，糖尿病，皮肤病等等，出现了比手术前更为严重的病症和并发症。该手术治疗失败，并没有达到预期的治疗效果。

(三)、医院存在损害健康完整权利的侵权行为。

本代理人认为，每一个患者接受医院的治疗，包括存在严重疾病的患者，都有权利保护自已身体上器官的完整性，有权利对自已的器官决定取舍。因此，医院对患者进行治疗过程中，在进行肾移植手术中，不论是为了达到什么目的，不论是否应当采取切断输精管的措施，在未经患者同意的情况下，医院都没有权利损害患者的任何一个器官，特别是对于患者来说至关重要的这一个器官。因此，医院损害了患者身体的行为已构成侵权行为。

(四)、医院在进行肾移植手术中没有尽到勤勉谨慎的注意义务。

本案中存在如下客观事实：在手术前曾经明确提醒医院特别注意保护其的生殖系统及功能;医院在手术前并没有明确告知杨岗手术中有必要或者有可能会损害生殖系统及功能;医院在手术后长期隐瞒已将其输精管切断。本代理人结合如上客观存在的事实进行分析，完全有理由相信：医院在手术之前并不准备切断右侧输精管，本来这种该损害后果是完全可以避免的。但目前为什么会造成这种无可挽回的损害后果呢?这是因为医院没有积极采取尽可能避免伤及生殖系统的手术方式，没有尽到勤勉谨慎的注意义务，也没有采取积极的补救措施。即使在当时不慎切断了输精管，积极采取补救措施也并非不可能，可以在手术中立即对患者施行吻合断端，输精管融通术。正是由于医院在手术过程中存在过失，因此不可避免地发生了无可挽回的损害后果。

二、在接受医院的肾移植手术治疗之后，生殖系统及功能被损害，而且完全丧失了生育能力。

生殖系统在手术前是完好的，通过调取医患双方在医学会医疗事故鉴定中的陈述就可以证明这一点。另外，入院记录，首次病程记录也同样记述为:患者生殖器官发育正常，睾丸，附睾无肿大，无压痛，双侧精索无增粗。因此，生殖系统在手术前正常，这一点是毫无疑问的。手术之后，提交的检验单等证据充分证明了损害后果是：睾丸长期肿痛并且萎缩，睾丸酮低于正常值范围，没有性欲要求，完全丧失了生育能力(精子数为0)。

三、医院在手术前、手术中、手术后的一系列过错行为与目前身体损害后果存在必然的因果关系。

(一)、医院认为长期服用抗排斥药物导致不育后果毫无科学根据。

第一，抗排斥药物主要是免疫抑止剂，如糖皮质激素地塞米松类物质。临床实践表明，糖皮质激素对性腺及性激素的影响是十分有限的，加之人体代谢掉的和生物利用度的限制，其生物活性不足以对抗体内自身激素，更不会强大到使性腺萎缩的地步。

第二，糖皮质激素与性激素同属于人体激素的范畴，但是其生理作用却大相径庭：糖皮质激素主要生理作用是参与能量代谢，同时具有免疫抑止作用，其作用的靶器官较为广泛;性激素的生理作用主要用于维持性特征，作用的靶器官较为单一，为性器官，骨膜，肌肉等。两个激素的生理作用，作用机制，靶器官各不相同，它们之间的相互影响也十分有限，糖皮质激素的作用，不至于使原告的睾丸酮低于正常值。

第三，服用的药物，如田可，骁悉药物，这些药物对患者的性器官和性激素的影响非常有限，不可能产生现在的情况，药物使用说明书充分证明了这一点。

(二)、医院认为患者长期处于血尿素氮，肌酐异常水平状态，因此影响了男性生育及性功能，这种说法没有任何科学根据。

肌酐，尿素氮为人体代谢产物，通过肾脏排出体外。尿毒症患者因代谢异常，两者的测定值会有所提高。但是肌酐，尿素氮对患者生殖系统的影响是十分有限的，就连医院提交的证据材料《男科学》中也没有认为肌酐，尿素氮长期持续高水平对生殖系统会有影响。

综上所述，本代理人认为，根据医疗纠纷案件举证责任原则,医院对于如下问题承担举证责任：医院所采取的医院方式及措施是否适当?医院的治疗行为与的损害后果是否存在因果关系?但是，目前医院所提交的证据不能证明: 切断输精管是必要的方式及措施,是难以避免的损害后果;医院在进行肾移植手术过程中已经尽到了勤勉谨慎注意的义务;损害后果与医院的治疗行为不存在因果关系，损害后果是由于其他因素而造成的。

以上意见,希望得到各位专家的高度重视。

代理人 王冰 律师

2013年9月26日