扁桃体病历
11062
儿科 102 03
张颖 男 5岁 末
福建 漳平 末发现
福建省漳平市双洋
2009 10 26 09 50
2009 10 26 10 10
患者母亲 郑庆光
发热1天。
缘于入院前1天始受凉后出现发热，无恶心、腹胀、腹泻、便血、
呕血，无人事不省、抽搐、二便失禁，无肢体活动障碍及肢体畸形，
无胸闷、胸痛、心悸、气紧，无咯血，无尿频、尿急、尿痛、肉眼
血尿，未予以治疗，症状反复，急诊于我院。
既往史：平素体健。无“肝炎、肺结核”等传染病史，无“糖尿病、高血压病”
等遗传病史，无手术、外伤、输血史。无药物、食物过敏史，有预防
接种史。
个人史：出生生长原籍，生活条件一般，无疫区、疫水接触史，无毒性或放射
性物质接触史。
婚育史。
家族史：父母亲体健。家族中无“糖尿病、高血压病、肥胖、精神病、冠心病，”
等遗传病史及“肝炎、肺结核” 等传染病史。
体 格 检 查
Ｔ：38。9℃ Ｐ：83次/分 Ｒ：19次/分 神志清楚，发育正常，营养中等，精神疲乏，急性病容，自动体位，
张颖 102 03 11062
检查合作。全身皮肤粘膜无潮红，无黄染，无出血点，无皮疹及蜘蛛痔、肝掌，浅表淋巴结无肿压痛，头颅及五官无畸形，双侧眼睑无下垂、水肿，双侧眼结膜充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，￠3.0mm，对光反射存在，眼球震颤征阴性。鼻耳无异常分泌物。口唇无苍白、紫绀，伸舌居中，咽充血无滤泡，双侧扁桃体充血1肿大无脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈回流征（-）。胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，末闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界无扩大，心率83次/分，律齐，P2
检查；
初步诊断：急性扁桃体炎
医师签名：郑庆光
2009、10．26