实践技能--体格检查
实践技能——体格检查30-50题
30号题：患儿13岁，自幼发现“先天性心脏病――心房间隔缺损”，现来院进一步诊治（18分）。
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在心脏触诊和扣诊检查时，应重点注意那些内容？（3分）
考生答：心脏触诊：应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动（1分），有无震颤（1分）；心脏叩诊：应注意心界是否增大（1分）。
（2）、考官令考生叙述心脏听诊主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区的位置、名称，并做心脏听诊顺序演示（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生叙述心脏听诊主要内容（5分）
心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、杂音（1分）、心包摩擦音（0.5分）和额外心音（0.5分）。
C、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示（5分）
从二尖瓣区开始（0.5分），位于心尖搏动最强点，（又称心尖区）（0.5分）――肺动脉区（0.5分），在胸骨左缘第二肋间（0.5分）――主动脉瓣区（0.5分），位于胸骨右缘第二肋间（0.5分）――主动脉瓣第二听诊区（0.5分），在胸骨左缘第三肋间（0.5分）――三尖瓣区（0.5分），在胸骨左缘第4-5肋间（0.5分）。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）
心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思？ 能否判断有器质性心脏病？
答：“3/6”分子“3”表示杂音响度为3级（1分），分母“6”级为杂音强度采用Levine6级分级法（1分）。“3/6”级杂音多为心脏有器质性病变（1分）。
31号题：患者男性，35岁，15年前患过“感染性心内膜炎”。近来，心悸频发并出现胸痛，头部、颈部觉血管跳动。曾诊断为 “主动脉瓣关闭不全”。今中午午睡起床突然晕厥一次，现来院急诊（18分）。
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在为患者做周围血管体征检查时，可能有那些体征发现？ （3分）
考生答：周围血管体征：可能有颈动脉搏动明显（0.5分）、有水冲脉（0.5分）及毛细血管搏动周围血管征（1分）；股动脉处可闻及枪击音和Duroziez双重杂音（1分）。
（2）、考官指定考生做心浊音界叩诊（在被检查者人体上操作）（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人心浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界（参考值）：
右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距前正中线为8-10cm）
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 心脏叩诊疑为心包积液，则叩诊时被检查者体位应注意什么？
答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（1分）：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1分）。
32号题：患者男性，46岁，22岁时曾患过肝炎。喜饮酒，每日白酒3－4两。半年来渐觉消瘦、乏力，食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，下肢出现浮肿，近日又出现恶心、腹胀、尿少。（18分）
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应重点注意查那些内容？（3分）
考生答：①腹部外形：平坦、凹陷还是膨隆（0.5分）；腹式呼吸运动（0.5分）；腹壁静脉有无充盈或曲张（0.5分）；胃肠型和蠕动波（0.5分）；腹壁其他情况（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等，答出2项得1分）
（2）、考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（5分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（5分）
l 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（3分）；
l 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况？
答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。
33号题：患者男性，48岁，32岁时曾患过肝炎，HBsAg、HBeAg均为阳性，曾诊断“慢性肝炎”。半年来渐觉消瘦、乏力，食欲减退。近3个月，面色灰暗，少光泽，腹部腹胀、尿少，下肢出现浮肿，有医师诊断为“肝硬化腹水”。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应重点注意查那些内容？（3分）
考生答：①腹部外形：平坦、凹陷还是膨隆（0.5分）；腹式呼吸运动（0.5分）；腹壁静脉有无充盈或曲张（0.5分）；胃肠型和蠕动波（0.5分）；腹壁其他情况（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等，答出2项得1分）
（2）、考生做腹部视诊检查（在被检查者人体上操作）；如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向（边操作演示边口述）（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（5分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。
C、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确（5分）
考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3-4cm）放松该手指（1分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），则可看出血流方向。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 门脉高压显著时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张？并可常在此听到什么声音？
答：腹部可见一簇以脐为中心向四周放射曲张静脉，有人形容为“水母头”（2分）。常在此可听到静脉血管杂音（1分）。
34号题：患者男性，65岁，近一周来渐觉腹胀、腹痛，三天无便意，不排气，昨夜呕吐三次，呕出日前所进食物，继而呕吐出黄色液体，略带粪味。即来院就诊。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊方面应重点检查那些内容？（3分）
考生答：腹部触诊时应重点注意：腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（1分）。
（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊（触诊注意检查顺序）和腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、腹部触诊（浅部触诊）（6分）
l 检查手法正确（5分）；
检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。 l 腹部触诊检查顺序正确（1分）；
一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位
C、腹部包块触诊（4分）
l 深部滑行触诊法（2分）
检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸
l 双手触诊法（2分）
将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？
答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动（1分）；肿瘤性包块一般情况下触痛不重（1分）；与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动（1分）。
35号题：患者男性，54岁，体重45公斤，近一周来渐觉腹胀、腹痛，饮食正常，来院就诊。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊方面应重点检查那些内容？（3分）
考生答：腹部触诊时应重点注意：腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（1分）。
（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查，并指定考生做卧位右肾触诊（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、腹部触诊（浅部触诊）（5分）
l 检查者手法正确（4分）；
检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。 l 检查顺序正确（1分）；
一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位
C、右肾触诊（在被检查者腹部操作）（4分）
l 医师站位正确（1分）
被检查仰卧，两腿屈曲，医师立于被检查者右侧，嘱被检查者做较深呼吸
l 操作正确（3分）
医师以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向，于被检查者吸气时双手夹触诊，若可触到光滑钝圆包块――肾脏。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 腹部触诊时，左下腹发现较粗索条状肿块，轻压痛，应采取什么简便方法鉴别乙状结肠粪块？
答：应在肿块部位皮肤上做标记，再采取措施促其排便（洗肠等）后，再进行腹部触诊检查，即可鉴别是粪块还是肿块。
36号题：患者男性，33岁，中上腹隐痛一天，未予注意。傍晚，腹痛转移至右下腹，为持续性，阵发性加剧且伴恶心，即来诊治。（18分）
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在腹部触诊时应检查那些内容？（3分）
考生答：腹部触诊：注意腹壁紧张度（1分），尤其右下腹阑尾点（McBurney点）有无显著而固定的压痛和反跳痛（1分），有无包块（0.5分），还可做腹大肌征检查，鉴别是否盲肠后位阑尾炎（0.5分）。
（2）、考官指定考生做腹浅部触诊演示和液波震颤触诊检查（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、腹部触诊（浅部触诊）（6分）
l 检查手法正确（5分）；
检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。 l 检查顺序正确（1分）；
一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位
C、考生做液波震颤触诊演示（4分）
考生查体操作：被检查者平卧，双腿屈曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁（1分），另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁（2分）。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。（1分）。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 正常人腹部能触到那些脏器？
答：肝脏（1分）、肾脏（1分）、充盈的膀胱（0.5分）及乙状结肠（0.5分）。
37号题：患者女性，47岁，3天来中上腹阵发性疼痛，发作频繁，今下午疼痛转移至右下腹，患者翻阅医学书后认为得了“盲肠炎”，情绪紧张，来院要求治疗。（18分）
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在为该病人做腹部触诊和听诊时，重点应注意那些内容？（3分）
考生答：腹部触诊：注意腹壁紧张度，有无压痛（1分），特别右下腹（或麦氏点）有无压痛和反跳痛（1分），有无异常腹部包块（0.5分）。腹部听诊：肠鸣音情况（有、无或亢进）（0.5分）。
（2）、考官指定考生做腹壁紧张度触诊和压痛和反跳痛体检操作（12分）（要求别操作边说明，如有病变时触到的感觉）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、腹壁紧张度触诊（6分）
l 检查者手法正确（3分）
检查者立于被检查者的右侧，检查者应手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。
l 考生口述腹部紧张度增加时触诊感觉（2分）
腹膜壁层受刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张（强直呈木板状），使检查者手指不易下压，有明显反跳痛。
l 考生口述腹部紧张度减低时触诊感觉（1分）
手指按压时腹壁松软无力，失去弹性。
C、考生做压痛和反跳痛体检操作（4分）
考生查体操作正确：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻（1分），使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁（2分），被检查者腹痛骤然加重，并有痛楚表情或呻吟，称为反跳痛（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 体检腹部出现肌紧张与反跳痛，其临床意义是什么？
答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。
38号题：患者男性，40岁，20年前患过乙型肝炎，近半年来渐觉纳差、乏力、消瘦，至今体重减少6公斤，时有肝区疼痛且向右肩放射。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在触诊肝脏时重点注意那些体征？（3分）
考生答：肝脏是否肿大（1分），注意肝质地（1分），有无结节或肿块（1分）。
（2）、考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（6分）
l 单手触诊手法正确（4分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
l 双手触诊法正确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
C、肝上界叩诊及肝上下径测量（4分）
l 沿右锁骨中线，由肺区向腹部叩。当由清音转为浊音时即为肝上界。（2分）
l 测量肝上下径：用尺测量肝上界至肝下缘（触诊时触及的肝缘）的垂直距离（2分）（因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定肝下缘）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 体检时正常成人的肝脏大小标准，如何鉴别肝肿大与肝下垂？
答：体检时正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到（1分），但腹壁松软的病人于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及3cm之内的肝下缘（1分），在腹上角较锐的瘦高者在剑突根部下可达5cm。肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径是否超过正常值（9-11cm）（1分）。
39号题：患者女性，46岁，肥胖，经常中上腹疼痛，最近腹痛常于夜间发作，右上腹呈绞痛性，阵发性加剧，伴发热，时有恶心，呕吐，现来院就诊。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在腹部检查时本病例应重点注意查那些体征？（3分）
考生答：上腹是否膨隆（0.5分）；腹式呼吸是否减弱（0.5分）；腹肌紧张是右肋下局限性还是全腹性（0.5分）；有无压痛或反跳痛（0.5分）；右上腹是否触及胆囊（0.5分）；Murphy征是否阳性（0.5分）。
（2）、考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、单手滑行触诊法（6分）
检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部（1分）。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部（1分），再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊（2分）。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊（1分）。
C、钩指触诊手法（Murphy征检查）（4分）
检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点（2分），告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛（2分）.
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）
A、Murphy征阳性提示什么？
答：提示胆囊炎症（1分）。
B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？
答：胰头癌或壶腹周围癌（1分），胆囊癌（0.5分）或胆石症、胆囊炎（0.5分）。
40号题：某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查（18分）. 考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为体检医师，除心肺检查外，肝、脾触诊检查时应注意那些内容？（3分）
考生答：脾脏触诊：脾脏肿大程度（0.5分）、质地（0.5分）；
肝脏触诊：肝脏大小（0.5分）、质地（0.5分）、有无结节（0.5分）、触痛（0.5分）。
（2）、考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（5分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（2分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（1分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（1分）。）
41号题：患者男性，64岁，3年前因“结肠癌”手术治疗，术后情况可。近3个月乏力、纳差，消瘦、腹胀，来院检查。（18分） 考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在腹部体检方面除了肝、脾触诊外还应重点检查那些内容？（3分）
考生答：腹壁视诊：腹部是否膨隆或凹陷，手术瘢痕情况（1分）；腹部触诊有无包块（1分）；腹部叩诊：有无移动性浊音（1分）。
（2）、考官指定考生（在被检查者人体上）做移动性浊音叩诊操作。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法、方法正确（10分）
叩诊自腹中部开始（1分），向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁（2分），令被检查者右侧卧继续叩诊，使板指直至腹的最高点，叩诊呈鼓音（2分），当叩诊向腹下侧时，叩诊音又为浊音（2分），再令被检查者左侧卧，同样方法叩击（2分），这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音（1分）。
C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 叩诊胃泡鼓音区（Traube区）缩小或消失说明什么问题？
答：可能由于左侧胸腔积液（0.5分），大量心包积液（0.5分）或重度脾肿大及肝左叶肿大（1分）等疾病，也可见于急性胃扩张或溺水者（1分）。
42号题：患者男性，49岁，习惯性便秘3年，近4天未解大便，突发腹痛，阵发性加重6小时，伴呕吐，来院急诊。（18分） 考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在腹部检查方面应重点注意查那些体征？（3分）
考生答：腹部视诊：腹部是否膨隆（0.5分），有无肠型及蠕动波（0.5分）；腹部触诊：有无腹部包块（0.5分），腹肌是否紧张（0.5分），有无压痛和反跳痛（0.5分）；腹部听诊：有无肠鸣音或肠鸣音是否亢进（0.5分）。
（2）、考官指示考生做腹部听诊操作演示（在被检查者腹部指出听诊部位名称）和做腹部血管杂音（动脉性和静脉性）听诊。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、腹部听诊操作演示（5分）
l 听诊方法、顺序正确（1分）：
应将听诊器体件先暖和，然后置于腹壁上，全面地听诊各区，听诊顺序：左至右（0.5分），上至下依次听诊（0.5分）。 l 主要听诊部位选择正确（4分）
上腹部（0.5分）、脐部（0.5分）、下腹部（0.5分）、脾区听诊（0.5分）、左腹（0.5分）、左下腹（0.5分）、右腹部（0.5分）、右下腹部（0.5分）。（在做听诊演示时要指出各听诊部位名称）
C、腹部血管杂音（动脉性和静脉性）听诊（5分）。
①动脉性杂音听诊部位及描述性质正确（2.5分）：
考生能指出在腹中部或腹部一侧，听到收缩期喷射性血管杂音，为动脉性杂音。
②静脉性杂音听诊部位及描述性质正确（2.5分）：
考生能在脐周或上腹部做听诊演示，听到连续的啸鸣音，无收缩期与舒张期之分，常为静脉性杂音。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 何谓肠鸣音正常？亢进？消失？
答；正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）。
肠鸣音消失：3-5分钟听不到肠鸣音（1分）。
43号题：患者男性，31岁，近1年来虽消瘦但精神好，此后，腹部逐渐增大，乏力，丧失劳动能力。自幼生活在血吸虫病疫区，今来院要求治疗。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在腹部视诊时应注意那些体征？（3分）
考生答：视诊：腹部是否有膨隆，脐凸出否（1分）；有无皮疹、出血点，瘢痕（1分）；腹部静脉是否充盈，尤其是脐周腹壁静脉有无水母征（1分）。
（2）、考官指定考生做侧卧位脾脏触诊和移动性浊音叩诊检查。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、侧卧位触诊手法正确（5分）
双手触诊法操作：检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾从背腰部向腹部紧推（2分），右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直，与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量压腹壁，直至能触及脾缘或左肋缘（2分）。
C、移动性浊音叩诊检查：叩诊手法、方法正确（5分）
请被检查者仰卧位，双腿屈曲，叩诊自腹中部开始（1分），向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁（1分），令被检查者右侧卧，使板指直至腹的最高点，再继续叩诊，叩诊呈鼓音（1分），当叩诊向腹下侧时，叩诊音又为浊音（1分），再令被检查者左侧卧，同样方法叩击（1分），这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）
A、腹部叩诊移动性浊音阳性，提示什么？（1分）
答；提示腹腔内有游离液体（漏出液、渗出液或血液），量>1000ml.
B、腹水与巨大卵巢囊肿如何区别？（2分）
答: 巨大卵巢囊肿叩诊浊音在腹中部，不移动，尺压试验可阳性（1分）;
腹水移动性浊音阳性（1分）.
44号题：患者男性，56岁，2小时前大便时突然跌倒，家人扶起后发现患者口角“歪斜”和步态不稳，即来院就诊。既往史：高血压病20年。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，为患者检查各项生命体征后，在神经反射检查方面应主要检查那些项目？（3分）
考生答：神经反射检查：主要是深、浅神经反射（1分）；锥体束病理反射检查（1分）和脑膜刺激征检查（1分）。
（2）、考官指定考生做肱二头肌反射和膝腱反射检查，并能说出这些反射中枢区域和临床意义（在被检查者人体上操作）。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肱二头肌反射（5分）
l 检查方法正确（3分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上（1分），然后右手持叩诊锤叩击检查者左拇指末端指节，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作（2分）。（两侧检查要对比，只检查一侧扣2分）
l 考生口述反射中枢区域和临床意义（2分）。
反射中枢为颈髓反射5-6节（1分）。
临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征。（1分）
C、膝腱反射（5分）
l 检查方法正确（3分）
取坐位检查时（或坐于床边），使小腿完全松弛下垂而不着地（1分）（仰卧位检查时，被检者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展（2分）。
（两侧检查要对比，只检查一侧扣2分）
l 考生口述反射中枢区域和临床意义（2分）。
反射中枢为腰髓2-4节（1分）。
临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征。（1分）
D、检查结束，爱伤意识。（1分）
态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）
A、一侧大脑中动脉出血时，哪侧肢体瘫痪？为什么？
答：对侧肢体瘫痪（1分），因脑神经交叉后支配对侧肢体（1分）。
B、检查神经反射时应注意那些事项？
答：要使被检查者肢体放松（0.5分），检查者叩击力量要均等，两侧要对比（0.5分）。
45号题：患者男性，31岁，30分钟前被汽车撞倒，“昏迷2分钟”，苏醒后，被人送医院急诊。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在完成呼吸、脉搏、血压等生命体征检查后，在神经系统检查方面主要检查那些内容？（3分） 考生答：神经系统检查方面主要有：深、浅神经反射（1分）；锥体束病理反射检查（1分）和脑膜刺激征检查（1分）。
（2）、考官指定考生做腹壁反射和颈项强直测试检查，并说出其临床意义（在被检查者人体上操作演示）。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作
B、考生做腹壁反射检查演示（5分）
l 检查方法正确（3分）
被检查者仰卧，双下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐水平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤（2分）。正常反应是局部腹肌收缩，应两侧对称进行检查（1分）。
l 考生口述腹壁反射意义（2分）。
上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下），分别见于同平面胸髓病损（上：胸髓7-8节，中：胸髓9-10节，下：胸髓11-12节）（1分）。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者（0.5分）。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损（0.5分）。
C、考生做颈项强直测试操作（5分）
l 检查方法正确（3分）
被检查者仰卧，去掉枕头（1分），颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（1分），重复1-2次（1分）。
l 考生口述颈项强直测试意义（2分）。
被动屈颈时如抵抗力增强，被检查者下颌不能接近胸部即为颈强直（1分）。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外，即为脑膜刺激征阳性（1分）。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）
A、角膜反射、提睾反射属于何种反射？（1分）
答：浅反射（1分）。
B、什么叫下运动神经元？受损时体检有什么发现？（2分）
答：下运动神经元由脊髓前角细胞、颅运动神经核及其发出的神经轴突组成（1分）。受损时体检表现为：肌张力下降，腱反射引不出，椎体束病理反射阴性（1分）。
46号题：患者男性，8岁，春节走亲戚，该地区是“流脑”疫区。男孩先鼻塞、流涕，继而发热，测体温38℃，第三天突然寒战、高热，40℃，呈烦躁不安，诉：头痛，即来就诊。（18分）
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后，在做脑膜刺激征检查时主要有那些项目？（3分） 考生答：脑膜剌激征检查主要有：颈项强直试验（1分）、克氏（Kernig）征（1分）、布氏（Brudzinski）征（1分）检查等。
（2）、考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征测试，并说明其临床意义。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验 （5分）
l 检查方法正确（2分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查（1分），重复1-2次（1分）。
l 考生口述何为阳性及临床意义（3分）。
当使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直（1.5分）。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性（1.5分）。
C、布氏（Brudzinski）征测试（5分）
l 检查方法正确（3分）
被检查者仰卧（去掉枕头）（1分），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲（2分）。
l 考生口述何为阳性及临床意义（2分）。
当头部被动前屈时，双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性（1分）。提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等（1分）。
D、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 检查两侧跟腱反射（又称踝反射）不对称有什么临床意义？
答：跟腱反射不对称是骶髓1-2节（1分）神经损害的重要体征（2分）。
47号题：患儿女性，10岁，鼻塞、流涕起病，继而发热，呈烦躁不安，患儿诉：头痛，第四天患儿突然寒战、高热（40℃），即由家属带领来院就诊。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后，在做脑膜刺激征检查时主要有那几种检查？（3分）
考生答：脑膜剌激征检查主要有：颈项强直试验（1分）、克氏（Kernig）征（1分）、布氏（Brudzinski）征（1分）检查等。
（2）、考官指定考生做颈强直试验和克氏（Kernig）征测试操作并解释何谓阳性。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验 （5分）
l 检查方法正确（3分）
被检查者去枕仰卧（1分），颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前（1分），左手作屈颈检查（1分）。 l 考生口述何为阳性（2分）。
当使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直（1分）。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征（1分）。
C、克氏（Kernig）征测试（5分）
l 检查方法正确（3分）
被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态下（1分），检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿（2分）.
l 考生口述何为阳性（2分）。
正常人膝关节伸膝可达135度以上（1分），若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性（1分）。（注：若只检查一侧，漏了另一侧应叩2分）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） Chaddock征阳性，有什么临床意义？其病理机制？在什么情况下出现阳性不属于病理反射？
答：这是椎体束病损时出现的一种病理反射（1分），其病理机制是：大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射（1分）。但1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理反射（1分）。
48号题：患者男性，67岁，患风湿性心脏病24余年，心房颤动10年，1年前心脏超声检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然摔倒，不省人事，来院急诊。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心率、呼吸检查后，还需对面部、眼、肢体方面检查什么？（3分） 考生答：面部有无面瘫（1分）；眼：检查瞳孔（1分）；四肢是否有骨折、运动障碍（1分）。
（2）、考官指定考生做锥体束病理反射：巴氏（Babinski）征、Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、巴氏（Babinski）征（5分）
l 检查方法正确（3分）
用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前至小趾跟部并转向内侧（2分）。
l 考生口述阳性反应特征（2分）。
阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）。
（注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分）
C、Oppenheim征测试（5分）
l 检查方法正确（3分）
检查者用拇指及示指沿被检者小腿胫骨前缘用力由上向下滑压（1分），并观察足趾位置变化（2分）。
l 考生口述阳性反应特征（2分）。
阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）。
（注：若只检查一侧小腿，遗漏另一侧应叩2分）。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） Gordon征的检查方法和意义是什么？
答：①Gordon征为检查时用手（以一定力量）捏压（被检者）小腿腓肠肌（中部）时足趾出现与巴氏（Babinski）征相似的表现（拇趾背伸，余趾呈扇形展开）（2分）。
其意义为椎体束征阳性，代表上运动神经元损害。（1分）
49号题：患者男性，67岁，患风湿性心脏病24年，心房颤动10年，1年前检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然倒地，不省人事，急诊入院。（18分）
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心跳、呼吸检查后，在神经系统方面要做那些检查？（3分） 考生答：神经反射（1分）；眼：脑膜刺激征（1分）；锥体束病理反射（1分）。
（2）、考官指定考生做锥体束病理反射：巴氏（Babinski）征、戈登（Gordon）征检查，并口述阳性反应特征。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、巴氏（Babinski）征（5分）
l 检查方法正确（3分）
用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前至小趾跟部并转向内侧（2分）。
l 考生口述阳性反应特征（2分）。
阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）。
（注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分）
C、Gordon征（5分）
l 检查方法正确（3分）
检查者用手（1分）以一定力量捏压被检者小腿腓肠肌（中部）（2分）。
l 考生口述阳性反应特征（2分）。
阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）。
（注：若只检查一侧小腿腓肠肌，遗漏另一侧应叩2分）。
D、检查结束，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）正常人能否出现巴氏（Babinski）征阳性？
答： 1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现巴氏（Babinski）征阳性（1.5分）；1岁半以后如再出现阳性则为异常，提示椎体束病变（1.5分）。
50号题：患者男性，70岁，患“前列腺肥大”10年，一直用药物治疗。近来觉疗效不佳，排尿不畅，现已20小时未解小便，下腹胀痛，来院急诊。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为首次接诊医师，在腹部检查时用何种简单体检方法，可知是否有尿储留？（3分）
考生答：下腹部膀胱区触诊（膀胱区有无饱满感）（1.5分），膀胱叩诊（1.5分）。
（2）、考官指定考生做膀胱叩诊和肋脊角叩击痛检查。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、膀胱叩诊（5分）
l 叩诊手法正确（3分）
考生先暖和双手，然后以右手触诊下腹部有无饱满感（1分），然后以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与腹部体表接触；右手手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节的前端，叩击方向应与腹部体表垂直（1分）。叩诊时右手应以腕关节和掌指关节的活动为主。叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起（1分）。
l 叩诊操作正确（2分）。
一般以腹中线自脐下开始，扳指与腹中线垂直，叩诊逐渐向耻骨上方移动（边叩边移），直至鼓音转为浊音，即可能为充盈膀胱之上界（1分），下腹两侧依同法叩诊（1分）。
采取措施排尿后再做叩诊检查，如浊音区转为鼓音则肯定为尿储留所致膀胱增大。
C、脊肋角叩击痛操作（5分）
l 被检查者体位、肋脊点选择正确（2分）
嘱检查者采取坐位或侧卧位（1分），肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点（1分）。
l 叩击操作正确（3分）。
检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背（1分），每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被检查者感觉（1分），两侧均叩，进行对比（1分）。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）
腹部听诊时，在腹中部听到一个血管杂音，如何区别动脉性和静脉性杂音？
答：腹中部听到收缩期血管杂音，与心搏一致的，为动脉性杂音（1.5分）；静脉性杂音为连续性嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分，且常出现在脐周或上腹部（1分）。