第三节单元 流行性出血热
肾综合征出血热(HFRS)又称流行性出血热(EHF),是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病,鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾损害为主要表现的急性传染病。
一、病原学
流行性出血热病毒(EHFV)又称汉坦病毒,属布尼亚病毒科的汉坦病毒属,其核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。
根据血清学检查,汉坦病毒属至少可分为13型。我国所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型病毒即Ⅰ型汉坦病毒(野鼠型)、Ⅱ型汉城病毒(家鼠型) 。
二、流行病学
(一)宿主动物与传染源
我国发现53种动物携带本病病毒,主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等,鼠类是主要传染源。
(二)传播途径
1.呼吸道传播
2.消化道传播
3.接触传播
4.母婴传播
5.虫媒传播
(三)人群易感性 普遍易感, Ⅰ型感染后抗体可维持1~30年,对Ⅱ型有一定交叉免疫力。 Ⅱ型感染后抗体约在2年内消失。
(四)流行特征
地区性、季节性、人群分布
三、发病机制
本病的发病机制至今仍未完全清楚。
(一)病毒直接作用
病毒感染导致感染细胞功能和结构的损害,临床上病人有病毒血症期,且有相应的中毒症状;
基本病变在血管内皮细胞中,感染EHFV后出现细胞膜和细胞器的损害,说明细胞损害是EHFV直接作用的结果。
(二)免疫作用
1.免疫复合物引起损伤(Ⅲ型变态反应)
本病病人早期血清补体下降,血循环中存在特异性免疫复合物。故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。
2.其他免疫应答
FHFV侵入人体后,可引起机体一系列免疫应答:①本病早期特异性IgE抗体升高,提示存在着Ⅰ型变态反应。②EHF病人血小板中存在免疫复合物。临床上血小板的减少和肾小管的损害与II型变态反应有关。③电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞,认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞,提示存在Ⅳ型变态反应。
3.各种细胞因子和介质的作用
EHFV能诱发机体的巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质,引起临床症状和损害。
(三)休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制
1.休克早期(3~7天)
休克为原发性休克,全身小血管受损,血浆外渗血容量不足引起。继发性休克,主要因大出血、继发感染及多尿期,水电解质补充不足血容量下降引起。
2.出血
血管壁损伤、血小板减少及功能障碍及DIC。
3.急性肾衰
肾血流障碍:血浆外渗血容量减少、血液浓缩、肾血流不足,肾小球滤过率急剧下降
肾免疫性损伤:肾小球基底膜和肾小管上皮细胞受损
肾间质水肿、出血,压迫肾小管,使尿量减少
肾小球微血栓形成和缺血性坏死。肾素-血管紧张素的激活等。
四、临床表现
潜伏期4~46日,一般为7~14日,以2周多见。典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。
(一)发热期
1.发热 病人起病多急骤,发热常在39℃以上,以稽留热和弛张热多见。热程多为3~7日,亦有达10日以上者。一般体温越高,热程越长,则病情越重。
2.全身中毒症状:表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数病人出现头痛、腰痛和眼眶痛,一般称为“三痛”。
3.毛细血管损害:主要表现是充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”,重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部
(二)低血压休克期
一般发生于4~6病日。多数病人发热末期或热退同时出现血压下降,少数热退后发生。表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到,尿量减少,严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。
(三)少尿期
多继低血压休克期而出现,亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿,应和肾前性少尿相区别。一般以24小时尿量少于400ml为少尿,少于50ml为无尿。少尿期一般发生于5~8病日。持续时间1~l0余日,一般为2~5日。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。多数病人此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重,表现为皮肤瘀斑增加、鼻衄、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。少数病人出现颅内出血及其他内脏出血。
(四)多尿期 多尿期一般出现在病程9~10日。持续时间短者l日,长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期:
①移行期:每日尿量由500ml增加至2000ml,此期虽尿量增加但血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)等反而上升,症状加重。
②多尿早期:每日尿量超过2000ml。氮质血症未见改善,症状仍重。
③多尿后期:尿量每日超过4000~8000ml,少数可达15000ml以上。此期尿素氮下降,精神食欲逐渐好转。但若水和电解质补充不足或继发感染,可发生继发性休克,亦可发生低钠、低钾症状。
(五)恢复期
一般需1~3个月,体力才能完全恢复,但有的病人肾功能恢复须更长时间。
根据发热高低、中毒症状轻重和出血、肾功能损害的严重程度,本病可分为5型:
①轻型:体温39℃以下,中毒症状轻,无出血、休克和少尿肾损害轻
②中型:体温39~40℃,中毒症状较重,球结膜水肿、有明显少尿期、尿蛋白+++、收缩压低于90mmHg或脉压小于26mmHg
③重型:体温〉40℃,中毒症状及渗出严重,可出现中毒性精神症状,休克、皮肤瘀斑、腔道出血、少尿5天以内或无尿2天以内
④危重型:在重症基础上出现以下之一情况者,难治性休克、重要脏器出血、损伤,少尿〉5天或无尿2天以上,
⑤非典型:体温38℃以下、皮肤粘膜散在出血点、尿蛋白+-,血、尿特异性抗原或抗体阳性
五、诊断
(一) 主要依靠临床特征性症状,早期“三痛” “三红”
(二)流行病学史;居住或近期到过本病疫区,居住地有鼠。
(三)实验室检查和辅助检查
1.一般检查
①血常规:病程第三日逐渐升高,可达(15-30)×109/L,少数重症患者可达(50-100)×109/L,早期中性粒细胞增多,核左移,有中毒颗粒,重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。
②尿常规:病程第2天可出现尿蛋白,第4-6病日尿蛋白常达(+++)-(++++),突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。
③血液生化检查:血尿毒氮及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高,移行期末达高峰,多尿后期开始下降。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见,休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。
④凝血功能检查:发热期开始血小板减少,若出现DIC,血小板常减少至50×109/L以下,DIC的高凝期出现凝血时间缩短,消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低,凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长,进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。
2.血清学检查
特异性抗体检测:在第2病日即能检出特异性IgM抗体,1:20为阳性。IgG抗体1:40为阳性,1周后滴度上升4倍有诊断价值。
3.病原学检查
病毒分离;将发热期病人的血清、血细胞和尿液等接种细胞分离汉坦病毒。
抗原检查:应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体可从早期病人的血清、周围血单个核细胞、多核细胞以及尿和尿沉渣细胞中检出病毒抗原。
六、治疗
本病治疗以综合疗法为主,早期应用抗病毒治疗及液体疗法,中晚期则进行对症治疗。“三早一就”仍为本病治疗原则,即早期发现、早期诊断、早期治疗和就近治疗。
(一)发热期
1.控制感染
发病4日以内病人可应用利巴韦林,每日1g,加入10%葡萄糖液中静滴,持续3~5日进行抗病毒治疗。
2.减轻外渗
早期卧床休息,为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水l000ml左右,高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。发热后期给予20%甘露醇125~250ml静滴,以提高血浆渗透压,减轻外渗和组织水肿。
3.改善中毒症状
中毒症状重者可给予地塞米松5~l0mg静滴,以降低血液黏滞性。
(二)低血压休克期
1.补充血容量:宜早期、快速和适量,争取4小时内血压稳定。忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。由于本期存在血液浓缩,故不宜应用全血。补容期间应密切观察血压变化,血压正常后输液仍需维持24小时以上。
2.纠正酸中毒:主要用5%碳酸氢钠溶液,每次5ml/kg;根据病情每日给予1~4次。
3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用:经补液、纠正酸中毒,血压仍不稳定者可应用血管活性药物,如多巴胺l0~20mg/100ml液体静滴,或山莨菪碱(654-2)0.3~0.5mg/kg静脉注射。同时亦可用地塞米松l0~20mg静滴。
(三)少尿期
1.稳定内环境
维持水、电解质、酸碱平衡。
2.促进利尿
可应用20%甘露醇l25ml静注,以减轻肾间质水肿。不宜长期大量应用。常用的利尿药物速尿,可从小量开始,逐步加大剂量。
3.导泻和放血疗法
防止高血容量综合征和高血钾,少尿期可进行导泻,常用甘露醇25g,每日2~3次口服。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。
4.透析疗法
明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人,可应用血液透析或腹膜透析。
(四)多尿期
1.维持水与电解质平衡。
2.防止继发感染
本期易发生呼吸道和泌尿感染,发生感染后应及时诊断和治疗。
(五)恢复期
治疗原则为补充营养,逐步恢复工作。出院后应休息1~2个月。定期复查肾功能。
七、主要预防措施
1.管理传染源,做好疫情监测,做好防鼠灭鼠工作。
2.切断传播途径:皮肤伤口应及时包扎,避免被鼠的排泄物污染;搞好环境卫生、个人卫生和食品卫生,
3.保护易感人群:避免鼠的排泄物污染环境;防螨灭螨。不野外留宿或坐卧草丛,疫区作业穿五紧服,裸露部位涂防虫剂邻苯二甲酸二丁酯,以防螨类叮咬。
4.接种灭活疫苗后特异性抗体阳性率可达90%左右。