国际循环杂志
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循环
2013年10月17日星期四
一切以降低患者终生CV风险为宗旨
——最新《国际动脉粥样硬化学会血脂异常管理全球建议》解读
北京大学人民医院胡大一
血脂异常全球诊治建议闻发布会胡大
血脂异常中文版口袋书图158项他汀临床试验荟萃分析的结果
“在美国成人胆固醇教育计划新版指南（ATPⅣ）千呼万唤不出来、国内外学术界与临床实践中关于血脂异常的干预存在众多争议之际，以斯科特·格伦迪（ScottM.Grundy）教授为主席的国际动脉粥样硬化学会（IAS）血脂异常管理专家组及时发布了IAS的血脂异常管理建议，我反复阅读，仍爱不释手。建议虽未明确定位为一部新的指南，但读后感到其指导意义与指南完全等效。参与建议讨论制定的15人均为这一领域的高水平专家，有明确的代表性和权威性。建议汇总分析了ATPⅢ发表以来血脂异常与动脉粥样硬化领域的新研究和新证据，有显著的创新性。作为
ATPⅢ专家委员会主席的Grundy教授亲自主持了该建议的起草。”
该建议开篇就旗帜鲜明地捍卫了百年胆固醇学说，指出没有胆固醇升高就没有冠心病及其他动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。建议明确提到，众多高度一致的研究奠定了降低胆固醇减少事件的理念。流行病学研究显示，血中胆固醇水平升高可增加冠状动脉性心脏病（CHD）的危险，而胆固醇水平较低者CHD发病风险也较低（联合计划研究组，1978年；MRFIT多重危险因素干预研究，1986年；弗雷明汉研究；Law等，
1994年）。
同样，随机对照研究
LIPID（普伐他汀对缺血性1998年；MIRACL（积极降
研究），2001年；HPS（英
疾病的长期干预研究），脂治疗减少心肌缺血事件国心脏保护研究），2002年；LIPS（氟伐他汀干预性预防试验研究），2002年；PROSPER（普伐他汀应用于老年高危患者中的前瞻性研究），2002年；移植的评价研究），2003年；ASCOT-LLA（盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂部分），2003年；
（RCT）也表明，血清胆固醇水平下降可降低CHD和卒中风险，这些RCT研究包括：LRC-CPPT（临床脂质研究与冠心病一级预防试验），1984年；4S（斯堪地那维亚辛伐他汀生存研究），1994年；预防研究），1995年；复发事件试验），1998年；得州克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究），1998年；
TOZ试验Z阶段研究，2004年；NCEPATPⅢ指
南（美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组Ⅲ胆固醇控制指南），2004年；汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究），2005年；TNT（治疗新目标研究），2005年；PROVEIT-TIMI22（普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗研究），低胆固醇预防卒中研究），2006年。
病协作研究），2004年；A
图2与安慰剂组相比他汀对总体人群主要冠脉事件风险的作用
坚持危险分层策略
强调长期或终生风险优于短期（如10年）风险
IAS将年龄在80岁
究证据的降胆固醇药物为他汀类，他汀类药物是降致动脉粥样硬化胆固醇的一线首选药物。病学杂志》最新发布了一
IDEAL（大剂量阿托伐他
WOSCOPS（苏格兰冠心病
以下患者的ASCVD总体
CARE（胆固醇和冠心病AFCAPS/TexCAPS（空军
ALERT（氟伐他汀用于肾45%），中高危（30%~
和低危（15%)。该建议指
风险分为4层：高危（≥
44%），中危（15%~29%）
出，风险干预是一个终身的过程，患者将从长期或终身风险干预中得到更大益处。一项纳入58项研究、148321例患者的荟萃分析结果显示，LDL-C水平每下降1mmol/L，缺血性心脏病事件风险第1年下降11%，第3~5年可下降达33%（图1，BMJ
唯一有充分临床研
2013年在《欧洲预防心脏
项名为《他汀在心血管病
2005年；SPARCL（强化降
CARDS（阿托伐他汀糖尿
一级和二级预防的获益》
明确LDL-C的“优化水平”
明确反对对任何ASCVD患者都给予“大剂量”他汀类药物治疗，而不考虑LDL-C水平
该建议明确了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的优化水平，明确反对对任何量”他汀类药物治疗，而不考虑LDL-C水平。
该建议指出，对于一些研究人员认为ASCVD患者应接受大剂量他汀类药物治疗而不考虑LDL-C水平的说法，指南专家组不同意这样的推理。因为RCT和大型RCT的亚组分析发现，优化的LDL-C范围在
下是令人信服的，是推荐的优化水平。欧美国家患者人群的基线LDL-C水平明显高于我国患者群，ASCVD二级预防要实现LDL-C水平达到
或卒中患者，中国患者使用辛伐他汀40mg/d后，需联合使用依折麦布、使
92项临床试验，共199721
名患者，结果表明，对于总体受试人群，他汀使主要
的荟萃分析，该研究纳入
CardiolColl）杂志的IVUS
研究采用虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS），在日本冠心病患者中直观地观察了氟伐他汀应用后对斑块体积和斑块组分的影响。结果发现，常规剂量氟伐他汀60mg使用一年，可有效减少斑块体积8.3%，同时大幅减少纤维脂肪组织体积，增加纤维组织体积，稳定斑块。因此，在亚洲人群，常规剂量的氟伐他汀可实现稳定和逆转斑块的作用。
31%，其中以氟伐他汀和
阿托伐他汀最为显著，分
冠脉事件发生率降低
ASCVD患者都给予“大剂LDL-C达到70mg/ml的患
DASIS-CHINA等研究显
示，中国ASCVD高危人群
者大大少于欧洲患者。
2003,326:1423）。EuroJPreventCardiol2013,20:641）。
别降低45%和39%（图2，
LDL-C达标的他汀最常用
■小结
mg，阿托伐他汀10~20mg，20~40mg，氟伐他汀40~80mg，普伐他汀20~40mg。
2009年发表于《美国
美编：倪菁石慧敏
剂量为：瑞舒伐他汀5~10匹伐他汀1~2mg，辛伐他汀
性；贴近临床，接地气，有实践性。该建议中提及的上述多项理念：如以众多高度一致的研究为指南制定的基石；坚持“优化目标值”；强调长期或终身风险评估优于短期风险等，均充分体现了血脂异常及动脉粥样硬化风险管理应贯彻一生，以降低患者终身风险为目标的宗旨。[75330601]
IAS血脂异常管理建议坚持循证，观点鲜明，有针对
70mg/dl（1.8mmol/L）或以
mg/dl。HPS-2研究入组中
心脏病学会杂志》（JAm
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